Załącznik nr 1

…………………………………………………………………..
/nazwisko i imię wnioskodawcy/

…………………………………………………………………..                
/adres, telefon/   
                     
…………………………………………………………………..			Data wpływu: …………………………..

…………………………………………………………………..			Nr sprawy: ..............................................
/nazwisko i imię wnioskodawcy /pełnomocnika/

…………………………………………………………………..                
 /adres, telefon/   
                     
…………………………………………………………………..

Kierownik 
Urzędu Stanu Cywilnego 
w Gryfinie

WNIOSEK	

        Proszę o przeniesienie do rejestru stanu cywilnego w drodze transkrypcji aktu  urodzenia, małżeństwa, zgonu*)  sporządzonego w ………..…………………………………………………… państwo………..…………….……..……...…… pod numerem …………….……………. w roku ……………………… na imię i nazwisko ……….……………...………..… ……..………………………………………………………………… 

        Jednocześnie oświadczam, że wyżej wymieniony dokument nie został dotychczas wpisany w księgach żadnego Urzędu Stanu Cywilnego na terenie Polski.
Załączniki*:
1.	Oryginał dokumentu.
2.	Tłumaczenie ww. dokumentu na język polski.
3.	Dowód uiszczenia opłaty skarbowej na kwotę ………………
4.	Pełnomocnictwo z dnia …...………………………………….
5.	Oświadczenie o stanie cywilnym matki w chwili urodzenia dziecka -  dotyczy transkrypcji aktu urodzenia.
6.	Oświadczenie osób, których dotyczy akt małżeństwa o posiadaniu obywatelstwa, oświadczenie o wyborze nazwiska  – dotyczy transkrypcji aktu małżeństwa.
7.		Oświadczenie o posiadaniu obywatelstwa osoby zmarłej, książeczka wojskowa, dowód osobisty osoby zmarłej – dotyczy transkrypcji aktu zgonu.
8.	Inne……………………………………………………………

*) właściwe podkreślić
…….…………………………………………………..
        /podpis wnioskodawcy/ów/pełnomocnika/