Załącznik nr 1

								Nr sprawy ……………….………….

								Data wpływu ……………………….

Gryfino, dnia ......................................

....................................................
imię i nazwisko matki/ojca
KIEROWNIK
............................................. 				URZĘDU STANU CYWILNEGO
adres zamieszkania 					W GRYFINIE

....................................................
seria i Nr dokumentu tożsamości

....................................................
organ wydający dokument tożsamości

Proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego uznanie ojcostwa:

Dane dziecka:
Imię (imiona)……………………..………………………………………………………….
Nazwisko…………………………………………………………………………………….
Data urodzenia………………….……………………………………………………………
Miejsce urodzenia……………………………………………………………………………

 ……………………………………
czytelny podpis matki / ojca