...................dnia..............................
.......................................... ......
(imię i nazwisko/nazwa firmy)

................................................
(adres)

.................................................. 
(nr telefonu, p-ta e-mail )
								................................................
(oznaczenie organu, do którego kierowany jest wniosek)

								................................................

Wniosek o udostępnienie informacji publicznej

Na podstawie art.2 ust 1 i art. 10 ust.1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej ( Dz.U. Nr 112, poz.1198z późn.zm.) wnoszę o udzielenie informacji dotyczącej:

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

	Jednocześnie, na podstawie art.14 ust. 1 ww. ustawy wnoszę o udostępnienie powyższych informacji w następujący sposób*:
 - udostępnienie dokumentów do wglądu w urzędzie, w uzgodnionym terminie;

 - przesłanie informacji pocztą elektroniczną na podany wyżej adres;

 - przesłanie informacji pocztą na podany wyżej adres;

 - inny sposób: .......................................................................................................................
...................................................................................................................................................								.............................................
								                  ( podpis)

* - należy zakreślić właściwe pole krzyżykiem