......................................................... 				................................................
  (pieczęć organizacji pozarządowej*				 (data i miejsce złożenia oferty)
/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)
OFERTA
ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*

REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
......................................................................................................................................................
(rodzaj zadania)
w okresie od ..................................... do ......................................................
składana na podstawie przepisów działu II
rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie
(Dz. U. Nr 96, poz. 873, z późn. zm.)         
W FORMIE
POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA*
WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA*
PRZEZ
......................................................................................................................................................
(nazwa organu zlecającego)
WRAZ Z
WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH
W KWOCIE .............................................................................

I. Dane na temat organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*
1) pełna nazwa ............................................................................................................................
2) forma prawna ..........................................................................................................................
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze* .........................................
4) data wpisu , rejestracji lub utworzenia ...................................................................................
5) nr NIP ................................................................ nr REGON .................................................
6) dokładny adres: miejscowość ...................................................... ul. ......................................
   gmina ................................................................... powiat .........................................................
   województwo ............................................................................................................................
7) tel. ....................................................................... faks..............................................................
   e-mail: .................................................................. http:// ..........................................................

8) nazwa banku i numer rachunku ...............................................................................................
.......................................................................................................................................................
9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego
.......................................................................................................................................................
10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w  ofercie
.......................................................................................................................................................
11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) 
.......................................................................................................................................................
12) przedmiot działalności statutowej:
 
 a) działalność statutowa nieodpłatna

  b) działalność statutowa odpłatna

	 

13) jeżeli organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ prowadzi działalność gospodarczą:
a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców,
b) przedmiot działalności gospodarczej

	 

II. Opis zadania
1. Nazwa zadania

	 

2. Miejsce wykonywania zadania

	 
3. Cel zadania

	 

4. Szczegółowy opis zadania /spójny z kosztorysem/

	 

5. Harmonogram planowanych działań /z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia/ wraz z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji zadania /należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów/

	 

6. Zakładane rezultaty realizacji zadania.

	 
III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania
1. Całkowity koszt zadania........................................................................[.................................]

2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów
 
 Lp.

	Rodzaj kosztów 
(koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania)

	Ilość jednostek	Koszt jednostkowy	Rodzaj miary	Koszt całkowity
(w zł)
	Z tego z
wnioskowanej
dotacji (w zł)

	Z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów 
(w zł)*	 

	

							
Ogółem

3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
IV. Przewidywane źródła finansowania zadania:

1.
Źródło finansowania
	zł
	%
	 
Wnioskowana kwota dotacji

	
	 
Finansowe środki własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów*

/z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania .............................................. zł/	

Ogółem

	100%

2. Informacja o uzyskanych przez organizacje od sponsorów, środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych.*

	

3. Rzeczowy /np. lokal, sprzęt, materiały/ oraz osobowy /np. wolontariusze/ wkład własny w realizację zadania z orientacyjną wyceną.

	

V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania
1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania /ze szczególnym uwzględnieniem administracji publicznej/.

	 

2. Zasoby kadrowe – przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania /informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach wolontariuszy/.

3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju /ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną/.

	 

4. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania 
z podwykonawców /określenie rodzaju podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu, 
w jakim będą uczestniczyć w realizacji zadania/.

	 

Oświadczam(-my), że:
1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności naszej organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/jednostki organizacyjnej*/,
2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania,
3) organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ jest związana(-ny) niniejszą ofertą przez okres do dnia ...............................,
4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

(pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)

.......................................................................................................................................................(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)
Załączniki i ewentualne referencje:
1. 	Szczegółowy zakres rzeczowy zadania publicznego, proponowanego do realizacji,      2.	Szczegółowy terminarz i miejsce realizacji zadania publicznego,                                 3. 	Kalkulację kosztów realizacji zadania publicznego,                                                          4.	Informację o wcześniejszej działalności podmiotu składającego ofertę w zakresie,  którego zadanie dotyczy,                                                                                                                  5.        Informację o posiadanych zasobach rzeczowych i kadrowych, zapewniających wykonanie zadania, w tym wysokość środków finansowych uzyskanych na realizację danego zadania z innych źródeł,                                                                                                              6.	Imienną listę członków stowarzyszenia, według stanu na miesiąc złożenia wniosku,        7.	Deklarację o zamiarze odpłatnego lub nieodpłatnego wykonania zadania,                    8.	Aktualny statut (z pieczęcią organizacji, aktualną datą, dopiskiem za zgodność z oryginałem i podpisem na każdej stronie)                                                                                  9.	Potwierdzoną kopię nadania NIP, REGON, aktualny wypis z Krajowego Rejestru Sądowego                                                                                                                                      10.	dokumenty potwierdzające pełnione funkcje lub pełnomocnictwo osób składających ofertę w imieniu stowarzyszenia.
Poświadczenie złożenia oferty

	 

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)

	 
_____________
* Niepotrzebne skreślić.