Załącznik Nr 1 
do zarządzenia Nr 0050.15.2011
Burmistrza Miasta i Gminy Gryfino
z dnia 09 lutego 2011 r.

...................dnia..............................
.......................................... ......
(imię i nazwisko/nazwa firmy)

................................................
(adres)
.................................................. 
(nr telefonu, e-mail )
								................................................
(oznaczenie organu, do którego kierowany jest wniosek)

								................................................

Wniosek o udostępnienie informacji publicznej

Na podstawie art. 2 ust 1 i art. 10 ust.1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2001 r., Nr 112, poz. 1198 z późniejszymi zmianami) wnoszę o udostępnienie informacji publicznej dotyczącej:

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

	Jednocześnie, na podstawie art. 14 ust. 1 ww. ustawy wnoszę o udostępnienie powyższych informacji w następujący sposób*:
 - udostępnienie dokumentów do wglądu w urzędzie, w uzgodnionym terminie;

 - przesłanie informacji pocztą elektroniczną na podany wyżej adres;

 - przesłanie informacji pocztą na podany wyżej adres;

 - inny sposób: .......................................................................................................................
...................................................................................................................................................								.............................................
								                  ( podpis)
* - należy zakreślić właściwe pole krzyżykiem