Komisarz Wyborczy w Szczecinie
ul. Jana Matejki 6b 
71-615 Szczecin

ZGŁOSZENIE
ZAMIARU GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO
W WYBORACH PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
ZARZĄDZONYCH NA DZIEŃ 10 MAJA 2020 R.

NAZWISKO		
IMIĘ (IMIONA)		
IMIĘ OJCA		
DATA URODZENIA		
NR PESEL		
ADRES, NA KTÓRY MA BYĆ WYSŁANY PAKIET WYBORCZY		

Oświadczenie

Oświadczam, iż jestem wpisany do rejestru wyborców w gminie/mieście:
…………………………………………………
(nazwa gminy/miasta)

TAK 	NIE    	Proszę o dołączenie do pakietu wyborczego nakładki na 
				kartę do głosowania sporządzonej w alfabecie Braille’a.

Do zgłoszenia dołączam kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego 
o ustaleniu stopnia niepełnosprawności.

………………., dnia …………………			…………………………...
    (miejscowość)			(data)	     (podpis wyborcy)