Nr ....................................……........./2020

Burmistrz Miasta i Gminy
Gryfino

WNIOSEK
Proszę o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień 10 maja 2020 r.
Podaję swoje dane:
1. Nr ewidencyjny PESEL:												
2. Imię (imiona):		
3. Nazwisko: 		

4. Adres zameldowania na pobyt stały / adres wpisania do rejestru wyborców w mieście/gminie Gryfino:	
a) miejscowość		
b) ulica:		
c) nr domu:		d) nr mieszkania:		
5. Numer telefonu:		

Gryfino, dnia  …………………………………………….…………. 			……………………………………………………………………….
(podpis wyborcy)

Upoważnienie*

Ja niżej podpisany (-a)		PESEL:												
	(Imię i nazwisko)		
upoważniam		PESEL:												
	(Imię i nazwisko)		

do odebrania dla mnie zaświadczenia o prawie do głosowania w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień 10 maja 2020 r.

Gryfino, dnia  …………………………………………….…………. 			……………………………………………………………………….
(podpis wyborcy)

Potwierdzam odbiór 2 egzemplarzy zaświadczenia o prawie do głosowania w dniu pierwszego i ponownego głosowania w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień 10 maja 2020 r. 

Nr ..........................………../2020

Gryfino, dnia  …………………………………………….…………. 			……………………………………………………………………….
(podpis)

* Należy wypełnić, jeżeli zaświadczenie będzie odebrane przez upoważnioną osobę.

Pouczenie
Wyborca, który złoży wniosek o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania przed dniem pierwszego głosowania otrzymuje 2 zaświadczenia:
1.	zaświadczenie o prawie do głosowania w dniu pierwszego głosowania,
2.	zaświadczenie o prawie do głosowania w dniu ponownego głosowania (§ 17 ust. 2 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z 29.12.2014 r. w sprawie spisu wyborców).
Po otrzymaniu zaświadczenia wyborca zostanie wykreślony ze spisu wyborców              w Gminie Gryfino i będzie mógł głosować tylko po przedstawieniu komisji wyborczej otrzymanego zaświadczenia o prawie do głosowania.
W przypadku utraty zaświadczenia niezależnie od przyczyn, nie będzie możliwe otrzymanie kolejnego zaświadczenia, ani wzięcia udziału w głosowaniu w obwodzie właściwym dla miejsca stałego zamieszkania.
Zaświadczenie o prawie do głosowania wyborca odbiera za pokwitowaniem osobiście albo przez upoważnioną pisemnie osobę. W upoważnieniu wyborca wskazuje swoje imiona, nazwisko, numer PESEL oraz imię i nazwisko oraz numer PESEL osoby upoważnionej do odbioru zaświadczenia.