WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania w miejscu pobytu w dniu wyborów 
w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień 18 maja 2025 r.

Miejsce składania wniosku	
Urząd Miasta i Gminy w Gryfinie, Wydział Urząd Stanu Cywilnego i Spraw Obywatelskich	

Dane wyborcy	
Imię (imiona):	
Nazwisko:	
Adres zamieszkania:	
Numer ewidencyjny PESEL												

Sposób odbioru zaświadczenia o prawie do głosowania	
Zaznaczyć właściwe:	
		odbiór osobisty przez wyborcę	
			
		odbiór przez osobę upoważnioną przez wyborcę	

Upoważnienie (wypełnić w przypadku, gdy wyborca nie odbiera zaświadczenia osobiście)	
Upoważniam do odbioru przeznaczonego dla mnie zaświadczenia o prawie do głosowania:	
Imię (imiona):	
Nazwisko:	
Numer ewidencyjny PESEL												

Gryfino, dnia …............................................. 2025 r. ………….......................................................................
         (podpis wyborcy)

Adnotacje urzędowe	
Liczba porządkowa wniosku:	Podpis przyjmującego wniosek:	
Uwagi:	

Kwituję odbiór zaświadczenia o prawie do głosowania: 

Gryfino, dnia …………………………………….…            ……………………………………………….………………………..
 	czytelny podpis wyborcy/osoby upoważnionej

Uwaga !
Jeśli utracisz zaświadczenie, niezależnie od przyczyny, nie otrzymasz kolejnego zaświadczenia, 
ani nie weźmiesz udziału w głosowaniu w obwodzie właściwym dla miejsca stałego zamieszkania.
Podstawa prawna:
- Art. 32 § 1 i 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2023 poz. 2408 ze zm.);
- §6,  §7 Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 lipca 2023 r. w sprawie wzorów wniosków o ujęcie w obwodzie głosowania, skreślenie wyborcy z Centralnego Rejestru Wyborców, zmianę miejsca głosowania oraz wzoru i sposobu ewidencjonowania zaświadczeń o prawie do głosowania  (Dz. U. 2023 poz. 1495).

Termin złożenia wniosku: od 4 kwietnia 2025 r. do 15 maja 2025 r.

KLAUZULA RODO
Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) oraz Ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2019 poz. 1781 ze zm.) informuję, że:
1.	Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino, wykonujący czynności i zadania wynikające z przepisów prawa z którym można skontaktować się pisemnie - kierując korespondencję na adres w Gryfinie (74-100) przy ul. 1 Maja 16.
2.	Pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania danych osobowych, a także przysługujących uprawnień, może Pani/Pan kierować do Inspektora Ochrony Danych pisemnie na ADRES SIEDZIBY Administratora, jak również poprzez e-mail: iod@gryfino.pl
3.	Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku o udzielenie informacji publicznej.
4.	Państwa dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO – przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze w związku z realizacją art. 4 ust. 1 pkt 5 Ustawy o dostępie do informacji publicznej.
5.	Odbiorcami danych osobowych będą osoby upoważnione przez Administratora do przetwarzania danych osobowych w ramach wykonywania swoich obowiązków służbowych. Dane osobowe mogą być przekazywane innym podmiotom, w zakresie, w jakim są one uprawnione do ich otrzymywania na podstawie przepisów prawa.
6.	Dane osobowe przechowywane będą zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz.U. 2011 nr 14 poz. 67 oraz nr 27 poz. 140) w okresie niezbędnym do spełnienia celu, dla którego zostały zebrane.
7.	Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
8.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej poza obszar działania RODO.
9.	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia (jeśli zachodzi jedna z okoliczności wskazanych w art. 17 ust. 1 RODO i jeżeli przetwarzanie danych osobowych nie jest niezbędne w zakresie wskazanym w art. 17 ust. 3 RODO), ograniczenia przetwarzania (w przypadkach wskazanych w art. 18 ust. 1 RODO), prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody) w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Wszystkie wymienione prawa wymagają pisemnej formy.