ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA 
W WYBORACH PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Miejsce składania	

Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino 

Wyrażam zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w wyborach
Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na:
10 maja 2020 r.	

Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa	

Imię (imiona):

Nazwisko:

Imię ojca:	
Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):

PESEL (a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość):

Adres zamieszkania:

Telefon kontaktowy:

Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, jest dla wyborcy wstępnym**, zstępnym***, małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:

TAK	
NIE*	

Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania	

Imię (imiona):

Nazwisko:

Imię ojca:	
Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):

PESEL (a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość):

Adres zamieszkania:

Telefon kontaktowy:

Oświadczenia i wnioski	

Proszę o pozostawienie aktu pełnomocnictwa do głosowania do odbioru w urzędzie gminy/doręczenie na wskazany poniżej adres*:   

	

	

Informuję, że wyraziłam/wyraziłem* już zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania od (należy podać imię i nazwisko, numer PESEL a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość - oraz adres zamieszkania wyborcy):

	

	

Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą.

Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):

	
-	

-	

	

Podpis osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa:

 	

Adnotacje urzędowe	

Uwagi:

Podpis przyjmującego:

	

	

    * Niepotrzebne skreślić
   ** Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.
  *** Zstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.