Krajowe Biuro Wyborcze 
Delegatura w Szczecinie 
ul. Jana Matejki 6b
71-615 Szczecin 

ZGŁOSZENIE 
ZAMIARU GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO W WYBORACH PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONYCH NA DZIEŃ 18 MAJA 2025 R.

Nazwisko		
Imię (imiona)		
Numer PESEL		
ADRES, na terenie gminy, 
w której wyborca ujęty jest 
w stałym obwodzie głosowania w Centralnym Rejestrze Wyborców, na który ma być wysłany pakiet wyborczy		
Numer telefonu do kontaktu*		
Adres e-mail
do kontaktu*		

TAK    NIE  Proszę o dołączenie do pakietu wyborczego nakładki na kartę do głosowania sporządzonej w alfabecie Braille’a 
				(dotyczy wyłącznie wyborców niepełnosprawnych).
TAK    NIE 	Wyrażam zgodę na przekazanie danych kontaktowych do rejestru danych kontaktowych osób fizycznych, o którym mowa w art. 20h ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2024 r. poz. 1557, 1222 i 1717). 
				
Do zgłoszenia dołączam kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego 
o ustaleniu stopnia niepełnosprawności (dotyczy wyłącznie wyborców niepełnosprawnych)

 …………………..……..., dnia ……………...……..……                     ………………………….……………………………..
       (miejscowość) 							                    (podpis wyborcy)

* Podanie danych kontaktowych nie jest obowiązkowe, ale może przyspieszyć załatwienie sprawy 
KLAUZULA RODO
Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) oraz Ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2019 poz. 1781 ze zm.) informuję, że:
1.	Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino, wykonujący czynności i zadania wynikające z przepisów prawa z którym można skontaktować się pisemnie - kierując korespondencję na adres w Gryfinie (74-100) przy ul. 1 Maja 16.
2.	Pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania danych osobowych, a także przysługujących uprawnień, może Pani/Pan kierować do Inspektora Ochrony Danych pisemnie na ADRES SIEDZIBY Administratora, jak również poprzez e-mail: iod@gryfino.pl
3.	Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku o udzielenie informacji publicznej.
4.	Państwa dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO – przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze w związku z realizacją art. 4 ust. 1 pkt 5 Ustawy o dostępie do informacji publicznej.
5.	Odbiorcami danych osobowych będą osoby upoważnione przez Administratora do przetwarzania danych osobowych w ramach wykonywania swoich obowiązków służbowych. Dane osobowe mogą być przekazywane innym podmiotom, w zakresie, w jakim są one uprawnione do ich otrzymywania na podstawie przepisów prawa.
6.	Dane osobowe przechowywane będą zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz.U. 2011 nr 14 poz. 67 oraz nr 27 poz. 140) w okresie niezbędnym do spełnienia celu, dla którego zostały zebrane.
7.	Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
8.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej poza obszar działania RODO.
9.	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia (jeśli zachodzi jedna z okoliczności wskazanych w art. 17 ust. 1 RODO i jeżeli przetwarzanie danych osobowych nie jest niezbędne w zakresie wskazanym w art. 17 ust. 3 RODO), ograniczenia przetwarzania (w przypadkach wskazanych w art. 18 ust. 1 RODO), prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody) w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Wszystkie wymienione prawa wymagają pisemnej formy.