Gryfino, dnia .................................

...............................................................
                             (imię i nazwisko)

................................................................
…............................................................
    (adres zamieszkania)

...............................................................
      (numer telefonu)
Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1 Maja 16
74-100 Gryfino

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O REWITALIZACJI

Proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego, że działka/i nr …...........................................….................................................................................. położona/e w obszarze ewidencyjnym/miejscowości .................................................................................... nie znajduje/ą się na obszarze rewitalizacji oraz w Specjalnej Strefie Rewitalizacji.
Niniejsze zaświadczenie jest mi niezbędne celem przedłożenia 
w  ................................................................................................................................................

    ........................................................
              (podpis wnioskodawcy)

Do wniosku dołączam (wstawić znak „X” przy właściwej pozycji):
□	Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł za zaświadczenie. 
Opłatę należy uiścić przelewem na rachunek bankowy Urzędu Miasta i Gminy Gryfino o numerze: 
92 1240 2092 9600 5055 5555 5555.
□	Pełnomocnictwo imienne (w przypadku ustanowienia pełnomocnika).
W przypadku składania wniosku przez pełnomocnika, do wniosku należy dołączyć pełnomocnictwo oraz potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa w wysokości 17,00 zł.