Gryfino, dnia ......................... r.
.............................................................
.............................................................
pełne dane wnioskodawcy
Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino

WNIOSEK O ZEZWOLENIE NA ZAJĘCIE PASA DROGOWEGO
Na podstawie art. 40 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych wnoszę 
o wydanie zezwolenia na zajecie pasa drogowego drogi gminnej:
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(Nr i nazwa drogi, odcinka, miejscowości, lokalizacja zajmowanego pasa drogowego)
1.	Cel zajęcia pasa drogowego*: 
□	prowadzenie robót w pasie drogowym
□	umieszczenie w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego,
□	umieszczenie w pasie drogowym obiektów budowlanych niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego oraz reklam,
□	zajęcie pasa drogowego na prawach wyłączności w celach innych niż wymienione powyżej
(zaznaczyć właściwe)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..
(Wpisz,  np. jakie obiekty albo urządzenia będą umieszczane w pasie drogowym oraz jakie roboty będą wykonywane, itp)
2.	Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywanych robót:
jezdnia - dł. .............................. m; szer. ............................... m; pow. ………….................. m2
rodzaj nawierzchni	..................................................................................................................
inne elementy - dł. ........................ m; szer. ......................... m; pow. .............................. m2
..............................	rodzaj nawierzchni: ………..........................................................................
(chodnik, ścieżka rowerowa, parking, zatoka, ciągi pieszo-jezdne itp.)
................................. rodzaj nawierzchni	...............................................................................
(pobocze, pas zieleni itp.)
3.	Rodzaj, wymiary, powierzchnia urządzeń niezwiązanych z funkcjonowaniem drogi, reklama lokalizowanych w wyniku robót: 
(może być w formie zestawienia tabelarycznego jako załącznik do wniosku)
jezdnia - ……………..…............ m2. 
chodnik, ścieżka rowerowa, pobocze, pas zieleni, zatoka* …….………………. -  …….............. m2
Okres umieszczenie przedmiotowych urządzeń od dnia …………….. do dnia ..........................
Osobą odpowiedzialną za zabezpieczenie i oznakowanie miejsca prowadzenia robót jest: …………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
4.	Planowany okres zajęcia pasa drogowego: od ............................... do .................................. Za okres końcowy zajęcia uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego 
i przekazanie go protokółem odbioru do tutejszego zarządcy.
* niepotrzebne skreślić
Do wniosku dołącza się:
1.	Plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego, w przypadku umieszczenia reklamy – 
z podaniem jej wymiarów.
2.	Szczegółowy harmonogram robót (w przypadku etapowego prowadzenia robót).
3.	Projekt organizacji ruchu zatwierdzony przez organ zarządzający ruchem na drodze, 
w przypadku gdy zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych lub informację o sposobie zabezpieczenia robót, jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu.
4.	Ogólny plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1:25 000  z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego.
5.	Uzgodnienia dokumentacji – do wglądu – wraz z oświadczeniem o posiadaniu aktualnego pozwoleniem na budowę lub zgłoszenia robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej.
6.	Pełnomocnictwo (dołącz, jeśli jesteś reprezentowany przez pełnomocnika wraz 
z dowodem zapłaty opłaty skarbowej za jego udzielenie 

.....................................................................................................................................................
           (podpis i pieczątka kierownika jednostki		                    	(podpis i pieczątka kierownika robót)
          organizacyjnej występującej z wnioskiem)

Uwagi:
1.	Wniosek w sprawie wydania zezwolenia na zajęcie czasowe zajęcie pasa drogowego 
i umieszczenie urządzeń infrastruktury technicznej należy złożyć w terminie umożliwiającym jego rozpatrzenie, tj. co najmniej 1 miesiąc przed planowanym zajęciem pasa drogowego, a w przypadku spraw szczególnie skomplikowanych 2 miesiące – art. 35 § 3 kpa.
2.	Opłata zostaje naliczona z zastosowaniem obowiązujących stawek zgodnie z uchwałą Rady Miejskiej w Gryfinie z dnia 31 stycznia 2020 r. nr XXIII/161/20 /Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego z 2020, poz. 1035/.
3.	Przed upływem terminu, za który naliczone zostały opłaty roczne umieszczenie w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej, strona zobowiązana jest do wystąpienia 
z wnioskiem o naliczeniu opłat z tego tytułu za następny okres.