…………………………………………………	………………………………….
	(imię, nazwisko)	(miejscowość, data)
…………………………………………………
…………………………………………………
	(adres)
…………………………………………………
	(telefon)

Burmistrz 
Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1 Maja 16
74-100 Gryfino

WNIOSEK
o zamianę lokalu mieszkalnego z urzędu/międzylokatorską
(właściwe podkreślić)

1.	Skład gospodarstwa domowego wnioskodawcy:
Lp.	Imię i nazwisko	Stopień pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy	Data urodzenia	
		wnioskodawca		

				

				

				

2.	Charakterystyka lokalu wnioskodawcy:
a)	rozkładowe/przechodnie (właściwe zaznaczyć „X”)
b)	powierzchnia użytkowa	……………m2
c)	powierzchnia mieszkalna pokoi	……………m2, w tym:
•	pokój I	……………m2
•	pokój II	……………m2
•	pokój III	……………m2
•	pokój IV	……………m2	
d)	kuchnia	……………m2
e)	kondygnacja, na której położony jest lokal	……………
f)	wyposażenie mieszkania (właściwe zaznaczyć „X”):
 ogrzewanie centralne	 ciepła woda użytkowa
 ogrzewanie etażowe (gazowe, olejowe, na paliwo stale)	 kuchnia
 ogrzewanie piecem kaflowym	 łazienka
 ogrzewanie inne …………………………….	 wc

3.	Stan techniczny lokalu wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć „X”):
 dobry	 zawilgocony
 przeznaczony do rozbiórki	 zagrzybiony
 przeznaczony do remontu kapitalnego	 inny

4.	Przyczyny wnioskowanej zamiany:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5.	Lokal będący przedmiotem wnioskowanej zamiany:
	(wypełnić wyłącznie w przypadku zamiany międzylokatorskiej):
a)	rodzaj lokalu (właściwe zaznaczyć „X”):
 komunalny
 spółdzielczy – Spółdzielnia Mieszkaniowa …………………………………………………
 własnościowy
 zamiejscowy
b)	adres lokalu	…………………………………………………
c)	imię i nazwisko właściciela (najemcy)	…………………………………………………

6.	Skład gospodarstwa domowego osoby wskazanej do zamiany: 
	(wypełnić wyłącznie w przypadku zamiany międzylokatorskiej)
Lp.	Imię i nazwisko	Stopień pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy	Data urodzenia	
		wnioskodawca		

				

				

				

7.	Posiadane tytuły prawne do zajmowania innych lokali mieszkalnych (rodzaj tytułu i adres lokalu):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

	…………………………………
	(podpis wnioskodawcy)