OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM

Ja,............................................................................................urodzony(-na)................................................
	(imię i nazwisko)

oświadczam, że na stan majątkowy*) członków gospodarstwa domowego składają się:

I. Nieruchomości:
– mieszkanie – powierzchnia (m2), tytuł prawny:
..........................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
– dom – powierzchnia (m2), tytuł prawny:
...........................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
– gospodarstwo rolne – rodzaj, powierzchnia (w ha, w tym przeliczeniowych), tytuł prawny:
...........................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
– inne nieruchomości (np. działki, grunty) – powierzchnia (m2), tytuł prawny:
...........................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

II. Składniki mienia ruchomego:
– pojazdy mechaniczne – marka, model, rok produkcji, data nabycia, wartość szacunkowa:
...........................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
– maszyny – rodzaj, rok produkcji, wartość szacunkowa:
...........................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- inne przedmioty wartościowe – rodzaj, wartość szacunkowa:
...........................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

III. Zasoby pieniężne:
– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej/obcej:
...........................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
– papiery wartościowe – wartość szacunkowa:
...........................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

IV. Inne dodatkowe informacje o stanie majątkowym:
...........................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

*) Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek osobisty
Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 §1 w związku z art. 233 §6 Kodeksu Karnego.

......................................	.......................................
(miejscowość, data)	(podpis)