………………………………
(miejscowość, data)

Burmistrz 
Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1 Maja 16
74-100 Gryfino

WNIOSEK 
o najem lokalu komunalnego

1.	Wnioskodawca:

Imię i nazwisko	………………………………………………………………………………………
Data urodzenia	………………………………………………………………………………………
Stan cywilny	………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania	………………………………………………………………………………………
Adres zameldowania na pobyt stały	………………………………………………………………………………………

2.	Pozostali członkowie gospodarstwa domowego wnioskodawcy:
	
Lp.	Osoby	Stopień pokrewieństwa	Data urodzenia	

				

				

				

3.	Rodzaj aktualnie zajmowanego lokalu (właściwe zaznaczyć „X”):
 własnościowy	 komunalny
 spółdzielczy	 inny

4.	Właściciel (najemca) lokalu zamieszkiwanego aktualnie przez wnioskodawcę:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
5.	Charakterystyka lokalu:
a)	rozkładowe/przechodnie (właściwe zaznaczyć „X”)
b)	powierzchnia użytkowa	……………m2
c)	powierzchnia mieszkalna pokoi	……………m2, w tym:
•	pokój I	……………m2
•	pokój II	……………m2
•	pokój III	……………m2
•	pokój IV	……………m2	
d)	kuchnia	……………m2
e)	kondygnacja, na której położony jest lokal	……………
f)	wyposażenie mieszkania (właściwe zaznaczyć „X”):
 ogrzewanie centralne	 ciepła woda użytkowa
 ogrzewanie etażowe (gazowe, olejowe, na paliwo stale)	 kuchnia
 ogrzewanie piecem kaflowym	 łazienka
 ogrzewanie inne …………………………….	 wc
	
6.	Lokal zajmowany jest (właściwe zaznaczyć „X”):
 samodzielnie
 z innymi osobami, według zestawienia:

Pomieszczenie	Imię i nazwisko osoby zajmującej pokój	Liczba osób	Uwagi	
Pokój I
				
Pokój II
				
Pokój III
				
Pokój IV

7.	Stan techniczny lokalu (właściwe zaznaczyć „X”):
 dobry	 zawilgocony
 przeznaczony do rozbiórki	 zagrzybiony
 przeznaczony do remontu kapitalnego	 inny

8.	Okres zamieszkiwania w lokalu: ……………

9.	Stan rodziny (właściwe zaznaczyć „X”):
 pełna
 niepełna
 wielodzietna – ilość dzieci ………

10.	Inne szczególne sytuacje (patologie, konflikty itp.) 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

11.	Przedkładam zaświadczenia lekarskie stwierdzające:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………........................................................................................……………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

W przypadku przyjęcia wniosku do realizacji wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (umieszczanie na liście mieszkaniowej).

	…………..…………………………………
	(data i podpis wnioskodawcy)