………………………………………	……………………………
(pieczęć zakładu pracy)	(data wystawienia)

ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU I DOCHODACH

Zaświadcza się, że Pan/i ………………………………………………………………………………………………
	(imię i nazwisko)

Zamieszkały/a …………………………………………………………………………………………………………….

Jest zatrudniony/a  od ………………………..…do ……………………………………………………………….

w ramach umowy na czas …………………………….  w wymiarze    ……………………..    etatu.

Miejsce wykonywania pracy  …………………………………………………………………………………….. .

W okresie od  ………………………. do ……………….. uzyskał/a następujące wynagrodzenie:
	(ostatnie trzy pełne miesiące)

Miesiąc
rok	Przychód brutto (w zł)
	Koszty
uzyskania
przychodu
(w zł)	Należny podatek dochodowy
(w zł)	Składki na ubezpieczenia społeczne
(w zł)	Składki na ubezpieczenie zdrowotne
(w zł)	Dochód
(w zł)
[1-2-3-4-5]	
	1	2	3	4	5	6	

	

						
RAZEM

	…………………………….
	(pieczęć i podpis)