………………………………
(miejscowość, data)

Burmistrz 
Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1 Maja 16
74-100 Gryfino

WNIOSEK 
o najem lokalu zamiennego

1.	Wnioskodawca:

Imię i nazwisko	………………………………………………………………………………………
Data urodzenia	………………………………………………………………………………………
Stan cywilny	………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania	………………………………………………………………………………………
Adres zameldowania na pobyt stały	………………………………………………………………………………………

2.	Pozostali członkowie gospodarstwa domowego wnioskodawcy:
	
Lp.	Osoby	Stopień pokrewieństwa	Data urodzenia	

				

				

				

3.	Charakterystyka lokalu:
a)	rozkładowe/przechodnie (właściwe zaznaczyć „X”)
b)	powierzchnia użytkowa	……………m2
c)	powierzchnia mieszkalna pokoi	……………m2, w tym:
•	pokój I	……………m2
•	pokój II	……………m2
•	pokój III	……………m2
•	pokój IV	……………m2	
d)	kuchnia	……………m2
e)	kondygnacja, na której położony jest lokal	……………
f)	wyposażenie mieszkania (właściwe zaznaczyć „X”):
 ogrzewanie centralne	 ciepła woda użytkowa
 ogrzewanie etażowe (gazowe, olejowe, na paliwo stale)	 kuchnia
 ogrzewanie piecem kaflowym	 łazienka
 ogrzewanie inne …………………………….	 wc
4.	Stan techniczny lokalu (właściwe zaznaczyć „X”):
 dobry	 zawilgocony
 przeznaczony do rozbiórki	 zagrzybiony
 przeznaczony do remontu kapitalnego	 inny

5.	Inne szczególne sytuacje (patologie, konflikty itp.) 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6.	Przedkładam zaświadczenia lekarskie stwierdzające:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………........................................................................................…………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

W przypadku przyjęcia wniosku do realizacji wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (umieszczanie na liście mieszkaniowej).

	…………..…………………………………
	(data i podpis wnioskodawcy)