…………………………………………………	…………………………………..
	(imię i nazwisko)	(miejscowość, data)

….........................................................................

.............................................................................
(adres zamieszkania/adres do korespondencji)

…………………………………………………
	(nr telefonu)

Burmistrz 
Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1 Maja 16
74-100 Gryfino

WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o posiadaniu/nieposiadaniu tytułu prawnego
do lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Gryfino

Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia o:*

	posiadaniu przeze mnie tytułu prawnego do lokalu należącego do mieszkaniowego zasobu Gminy Gryfino położonego 
	nieposiadaniu przeze mnie tytułu prawnego do jakiegokolwiek lokalu należącego do mieszkaniowego zasobu Gminy Gryfino. 

Zaświadczenie jest mi niezbędne w celu  ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

*) właściwe zaznaczyć „X”	

	…………………………………………………………
	(podpis wnioskodawcy)