........................................................................…	…………………………….
	(imię i nazwisko składającego oświadczenie)	(miejscowość, data)
………………………………………………………………
………………………………………………………………
	(adres)

OŚWIADCZENIE
O NIEUDOKUMENTOWANYCH DOCHODACH

Świadoma(-y) odpowiedzialności karnej wynikającej z treści  art. 233 § 1 Kodeksu karnego:
„Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 6 miesięcy do 8 lat.”  
oświadczam, że w okresie ostatnich trzech pełnych miesięcy, tj. od …………………………………. do ……………………………. uzyskałam(-em) dochód z tytułu pracy dorywczej, którego nie mogę potwierdzić stosownym zaświadczeniem, w kwocie  ................................................... zł netto.

	…………………………………………………………
	(podpis składającego oświadczenie)