………………………………
	 (miejscowość, data)

Burmistrz 
Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1 Maja 16
74-100 Gryfino

WNIOSEK 
o najem socjalny lokalu po wyroku sądowym

1.	Wnioskodawca

Imię i nazwisko	………………………………………………………………………………………
Data urodzenia	………………………………………………………………………………………
Stan cywilny	………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania	………………………………………………………………………………………
Adres zameldowania na pobyt stały	………………………………………………………………………………………

2.	Pozostali członkowie gospodarstwa domowego wnioskodawcy:
	
Lp.	Osoby	Stopień pokrewieństwa	Data urodzenia	

				

				

				

3.	Rodzaj aktualnie zajmowanego lokalu (właściwe zaznaczyć „X”):
 własnościowy	 komunalny
 spółdzielczy	 inny

4.	Właściciel (najemca) lokalu zamieszkiwanego aktualnie przez wnioskodawcę:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

5.	Sygnatura i data wyroku sądowego przyznającego uprawnienia do lokalu socjalnego: 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

6.	Uzasadnienie wniosku:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

W przypadku przyjęcia wniosku do realizacji wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (umieszczanie na liście mieszkaniowej).

	……………………………………………
	(data i podpis wnioskodawcy)