…………………………………………………	………………………………….
	(imię i nazwisko)	(miejscowość, data)
………………………………………………..

…………………………………………………
	(adres)
…………………………………………………
	(nr telefonu)
Burmistrz 
Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1 Maja 16
74-100 Gryfino

WNIOSEK
o potwierdzenie wstąpienia w najem lokalu komunalnego 
po zgonie najemcy/opuszczeniu lokalu przez najemcę
(właściwe podkreślić)

1.	Skład gospodarstwa domowego wnioskodawcy:

Lp	Imię i nazwisko	Stopień pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy	Data urodzenia	
1.		wnioskodawca		
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
7.				
8.				
9.				
10.				

2.	Dotychczasowy najemca lokalu:	………………………………………………………………………………………
3.	Charakterystyka lokalu:
a)	rozkładowe/przechodnie (właściwe zaznaczyć „X”)
b)	powierzchnia użytkowa	……………m2
c)	powierzchnia mieszkalna pokoi	……………m2, w tym:
•	pokój I	……………m2
•	pokój II	……………m2
•	pokój III	……………m2
•	pokój IV	……………m2	
d)	kuchnia	……………m2
e)	kondygnacja, na której położony jest lokal	……………

f)	wyposażenie mieszkania (właściwe zaznaczyć „X”):
 ogrzewanie centralne	 ciepła woda użytkowa
 ogrzewanie etażowe (gazowe, olejowe, na paliwo stale)	 kuchnia
 ogrzewanie piecem kaflowym	 łazienka
 ogrzewanie inne …………………………….	 wc

4.	Stopień pokrewieństwa wnioskodawcy w stosunku do byłego najemcy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
5.	Posiadanie tytułu prawnego do innego lokalu:
……………………………………………………………………………………………………………………..………………………

6.	Uzasadnienie wniosku:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

	…………………………………
	(podpis wnioskodawcy)