……………………………………………………………… 			Gryfino, dnia …………………………………
 (imię i nazwisko albo nazwa przedsiębiorcy)

………………………………………………………………
………………………………………………………………
(siedziba i adres przedsiębiorcy albo 
miejsce zamieszkania przedsiębiorcy)

NIP	………………………………...
Telefon	…………………………………
	
	Burmistrz Miasta i Gminy
	Gryfino

WNIOSEK

o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką na terenie Gminy Gryfino*

o zmianę licencji nr …… na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką na terenie Gminy Gryfino*
 z powodu ……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

o wydanie wypisu (…… wypisów) z licencji nr  …… na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką na terenie Gminy Gryfino*, z powodu 

								□	zmiany w wykazie kierowców
								□	zmiany w wykazie pojazdów
Miejsce rejestracji przedsiębiorcy*:
□	Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej (CEiDG)
□	rejestr przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego (KRS) pod numerem ……..……………

Osoby wykonujące przewóz osób taksówką*: 

- przedsiębiorca osobiście 

- zatrudnieni kierowcy                     (w tym przypadku uzupełnić załącznik nr 3)

Wnioskowany okres ważności licencji (w latach):	………………. lat (-a)  
(wpisać liczbę lat z przedziału  2 do 50)
Liczba zgłaszanych pojazdów:       ………… (w tym przypadku uzupełnić załącznik nr 4)
Liczba wnioskowanych wypisów:  …………

Forma odbioru dokumentu: (zaznaczyć odpowiednie pole)

              - odbiór osobisty/przez pełnomocnika*       

              - za pośrednictwem poczty

*  właściwe zaznaczyć

Załączniki do wniosku*:
□	zaświadczenie o niekaralności opatrzone datą nie wcześniejszą niż miesiąc przed złożeniem wniosku, potwierdzające, że przedsiębiorca osobiście wykonujący przewozy oraz zatrudnieni przez niego kierowcy spełniają warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym,
□	oświadczenie o niekaralności (wymóg dobrej reputacji) wszystkich członków organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy – osoby prowadzącej działalność gospodarczą, że spełnia wymóg dobrej reputacji, o którym mowa w art. 5c ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (załącznik nr 1),
□ w przypadku obcokrajowców spoza Unii Europejskiej i spoza Europejskiego Obszaru Gospodarczego dodatkowo zaświadczenie o niekaralności wystawione przez właściwe organy państwa ich pochodzenia – wydane nie wcześniej niż miesiąc przed złożeniem wniosku, wraz z ich tłumaczeniem na język polski, dokonanym przez tłumacza przysięgłego ustanowionego w Polsce albo właściwego konsula,
□	oświadczenie o spełnieniu warunków (załącznik nr 2),
□	wykaz kierowców (załącznik nr 3),
□	wykaz pojazdów (załącznik nr 4),
□	dowód uiszczenia opłaty,
□	kserokopia prawa jazdy (oryginał do wglądu),
□	kserokopia dowodu rejestracyjnego lub pozwolenia czasowego wraz z adnotacją TAXI (oryginał do wglądu),
□	orzeczenie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy (oryginał do wglądu),
□	orzeczenie o braku przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy (oryginał do wglądu),,
□	aktualne, wyraźne zdjęcie kierowców zatrudnionych (wymiary 35x45 mm),
□   inne:……………………………………………………………………………………………………………………………………

*właściwe zaznaczyć

	………………………………………
	(podpis wnioskodawcy)

INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych – Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, dalej: „RODO”), informuję, że::
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest:
Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1 Maja 16
74 -100 Gryfino
telefon: 91 416 20 11
e-mail: burmistrz@gryfino.pl
2.	Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych:
telefon: 91 416 20 11
e-mail: iod@gryfino.pl
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w celu: 
a.	realizacji zadań wynikających z przepisów prawa, a w szczególności ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2017r., poz. 1875 ze zm.) oraz z szeregu ustaw kompetencyjnych (merytorycznych), a także obowiązków i zadań zleconych przez instytucje nadrzędne wobec Gminy;
b.	zawarcia i realizacji umów;
c.	ochrony żywotnych interesów osoby, której dane dotyczą, lub innej osoby fizycznej;
d.	wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi;
e.	w pozostałych przypadkach dane osobowe przetwarzane są wyłącznie na podstawie wcześniej udzielonej zgody w zakresie i celu określonym w treści zgody.

4.	W zależności od sfery, w której przetwarzane są dane osobowe, podanie danych osobowych jest dobrowolne albo jest wymogiem ustawowym lub umownym.

5.	W związku z przetwarzaniem danych w celu wskazanym w pkt. 3, dane osobowe mogą być udostępniane innym upoważnionym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych osobowych. Odbiorcami mogą być: 
a.	podmioty, które przetwarzają dane osobowe w imieniu administratora na podstawie zawartej z nim umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych;
b.	podmioty upoważnione do odbioru danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa.

6.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celu dla jakiego zostały zebrane oraz zgodnie z terminami archiwizacji określonymi przez przepisy prawa powszechnie obowiązującego.
W przypadku, gdy dane osobowe przetwarzane są na podstawie zgody osoby, której dane dotyczą przetwarzanie odbywa się do czasu wycofania tej zgody.
W przypadku, gdy dane osobowe przetwarzane są w celu zawarcia i realizacji umowy przetwarzanie odbywa się przez okres niezbędny do realizacji zawartej umowy, a po tym czasie w zakresie wymaganym przez przepisy prawa lub dla zabezpieczenia ewentualnych roszczeń, a w przypadku wyrażenia zgody na przetwarzanie danych po zakończeniu i rozliczeniu umowy, do czasu wycofania tej zgody.
Ponadto w przypadku umów o dofinansowanie dane osobowe od momentu pozyskania przechowywane są przez okres wynikający z umowy o dofinansowanie zawartej między beneficjentem a określoną instytucją, trwałości danego projektu i konieczności zachowania dokumentacji projektu do celów kontrolnych.

7.	W związku z przetwarzaniem przez administratora danych osobowych przysługuje Pani/Panu: 
a.	prawo dostępu do treści danych oraz otrzymywania ich kopii na podstawie  art. 15 RODO;
b.	 prawo do żądania sprostowania danych na podstawie art. 16 RODO,
w przypadku gdy: 
•	dane są nieprawidłowe lub niekompletne;
c.	prawo do żądania usunięcia danych osobowych (tzw. prawo do bycia zapomnianym) na podstawie art. 17 RODO, w przypadku gdy: 
•	dane nie są już niezbędne do celów, dla których były zebrane lub w inny sposób przetwarzane,
•	osoba, której dane dotyczą, wniosła sprzeciw wobec przetwarzania danych osobowych,
•	osoba, której dane dotyczą wycofała zgodę na przetwarzanie danych osobowych, która jest podstawą przetwarzania danych i nie ma innej podstawy prawnej przetwarzania danych,
•	dane osobowe przetwarzane są niezgodnie z prawem,
•	dane osobowe muszą być usunięte w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisów prawa;
d.	prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych na podstawie art. 18 RODO, w przypadku gdy: 
•	osoba, której dane dotyczą kwestionuje prawidłowość danych osobowych – na okres pozwalający administratorowi sprawdzić prawidłowość tych danych,
•	przetwarzanie danych jest niezgodne z prawem, a osoba, której dane dotyczą, sprzeciwia się usunięciu danych, żądając w zamian ich ograniczenia,
•	administrator nie potrzebuje już danych dla swoich celów, ale osoba, której dane dotyczą, potrzebuje ich do ustalenia, obrony lub dochodzenia roszczeń,
•	osoba, której dane dotyczą, wniosła sprzeciw wobec przetwarzania danych - do czasu ustalenia czy prawnie uzasadnione podstawy po stronie administratora są nadrzędne wobec podstawy sprzeciwu;
e.	prawo do przenoszenia danych na podstawie art. 20 RODO, w przypadku gdy łącznie spełnione są następujące przesłanki: 
•	przetwarzanie danych odbywa się na podstawie umowy zawartej z osobą, której dane dotyczą lub na podstawie zgody wyrażonej przez tą osobę,
•	przetwarzanie odbywa się w sposób zautomatyzowany; 
f.	prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych na podstawie art. 21 RODO, wobec przetwarzania danych osobowych, którego podstawą prawną jest: 
•	niezbędność przetwarzania do wykonania zadania realizowanego  w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi bądź
•	niezbędność przetwarzania do celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez administratora lub przez stronę trzecią
z przyczyn związanych z Pani/Pana szczególną sytuacją. W razie wniesienia sprzeciwu, administrator nie może już przetwarzać tych danych osobowych, chyba że wykaże on istnienie ważnych prawnie uzasadnionych podstaw do przetwarzania, nadrzędnych wobec interesów, praw i wolności osoby, której dane dotyczą, lub podstaw do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń. 

8.	W przypadku gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody osoby na przetwarzanie danych osobowych (art. 6 ust. 1 lit a, art. 9 ust.2 lit. a RODO), przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie to nie ma wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

9.	Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego na niezgodne z prawem przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych przez administratora. Organem właściwym do wniesienia skargi jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

10.	Pani/Pana dane nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym również profilowaniu.

……………..……………………………….      …………..…………………………………….
                (miejscowość i data) 				        (czytelny podpis)