załącznik nr 1

OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI 

…………………………....……….……… 				   …………………………, …………………
(imię i nazwisko)							 (miejscowość, data)
	 
………………………………..……….………. 
(nazwisko rodowe)
…………………………………..…….……….
(adres zamieszkania)
……………………………………..…………..				……………………………………………… 
(obywatelstwo) 						       (miejsce urodzenia)

………………………………………..………..				………………………………………………
(imię matki i imię ojca) 					     (nazwisko rodowe matki)

…………………………………………………
(PESEL)

Ja, niżej podpisany/-a, oświadczam, że spełniam wymóg dobrej reputacji, o którym mowa w art. 5c ust. 1 pkt 1 i 5  ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, tj.:
a)	nie zostałem skazany/-a prawomocnym wyrokiem za przestępstwa karne skarbowe lub przestępstwa umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo inne mające związek z wykonywaniem zawodu,
b)	nie wydano mi prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego. 

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia*.

	.......................................................................
                                                                                                       (podpis wnioskodawcy)