załącznik nr 4
WYKAZ POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH 

                      (pieczątka firmowa)

………………………………..……………….… 											        …………………………, …………………
…………………………………..…….…………				     			   (miejscowość, data) 
                (oznaczenie przedsiębiorcy)
………………………………...…………………    
           lub 
……………………………………………………
(adres i siedziba albo miejsce zamieszkania)

……………………………………………………
 (NIP)

Lp.	Marka, typ	Rodzaj/
przeznaczenie	Numer rejestracyjny	Numer VIN	Rodzaj tytułu prawnego
do dysponowania pojazdem	
(wypełnia pracownik Urzędu)	
						Nr boczny	Nr wypisu	
1.								
2.								
3.								
4.								
5.								
6.								
7.								
8.								
9.								
10.								

					...............................................................
						(podpis wnioskodawcy)