……………………………
     (miejscowość, data)
…………………………………
	(imię i nazwisko / nazwa zgłaszającego) 
…………………………………
…………………………………		
	(adres zamieszkania lub siedziba zgłaszającego)	
…………………………………	
	(adres poczty elektronicznej)
……………………………………
(nr telefonu zgłaszającego)

Burmistrz
Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1 Maja 16
74-100 Gryfino

ZGŁOSZENIE STWIERDZENIA OBECNOŚCI INWAZYJNEGO GATUNKU OBCEGO (IGO) W ŚRODOWISKU

1.	Nazwa IGO*	……………………………………………………
2.	Liczba okazów IGO lub zajmowana przez nie powierzchnia	……………………………………………………
3.	Miejsce stwierdzenia obecności IGO w środowisku	
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
4.	Data stwierdzenia obecności IGO w środowisku	……………………………………………………

W załączeniu przedkładam:
 fotografię potwierdzającą obecność IGO w środowisku 

	…………………………………
	(podpis zgłaszającego)

* Listy inwazyjnych gatunków obcych określone są w załącznikach nr 1 i 2 do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 grudnia 2022 r. w sprawie listy inwazyjnych gatunków obcych stwarzających zagrożenie dla Unii i listy inwazyjnych gatunków obcych stwarzających zagrożenie dla Polski, działań zaradczych oraz środków mających na celu przywrócenie naturalnego stanu ekosystemów (Dz. U. z 2022 r. poz. 2649).