A.	ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE INFRASTRUKTURY TECHNICZNEJ
Nr egzemplarza12): ….

A.1. Informacje dotyczące infrastruktury technicznej:

Infrastruktura	Nie	Wyszczególnienie	Istniejące	Projektowane	
techniczna	dotyczy				

		przyłącze do sieci wodociągowej	☐	☐	
					
A.1.1. Dostęp do wody	☐	studnia do poboru wody pitnej	☐	☐	
					
		inne	☐	☐	

		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13): …………………………………………………………...	
		przyłącze do sieci	☐	☐	
					
A.1.2. Odprowadzenie		bezodpływowy zbiornik na nieczystości ciekłe	☐	☐	
					
	☐	indywidualna oczyszczalnia ścieków	☐	☐	
ścieków					
		inne	☐	☐	

		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13): …………………………………………………………..	
		przyłącze do kanalizacji po wcześniejszym podczyszczeniu	☐	☐	
					
		bezodpływowy zbiornik na ścieki	☐	☐	
					
A.1.3. Utylizacja ścieków		indywidualna oczyszczalnia ścieków	☐	☐	
					
	☐	bezodpływowy zbiornik na ścieki odzwierzęce	☐	☐	
pozostałych					
		płyta obornikowa	☐	☐	

		inne	☐	☐	
					
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13): …………………………………………………………..	
		przyłącze do kanalizacji deszczowej	☐	☐	
					
A.1.4. Odprowadzenie		na własny nieutwardzony teren inwestycji	☐	☐	
					
		na własny teren inwestycji, do dołów chłonnych lub zbiorników	☐	☐	
wód opadowych	☐				
		retencyjnych			
					
i roztopowych					
		inne	☐	☐	

		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13): …………………………………………………………..	
		przyłącze do sieci	☐	☐	
					
A.1.5. Dostęp do energii	☐	instalacja pozyskująca energię elektryczną ze źródeł odnawialnych	☐	☐	
					
elektrycznej		inne	☐	☐	
					
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13): …………………………………………………………..	
		przyłącze do sieci	☐	☐	
					
		naziemny zbiornik na gaz płynny	☐	☐	
					
A.1.6. Dostęp do gazu	☐	podziemny zbiornik na gaz płynny	☐	☐	
		inne	☐	☐	
					
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13): …………………………………………………………..	
		przyłącze do sieci ciepłowniczej	☐	☐	
					
		indywidualne źródło ciepła	☐	☐	
					
A.1.7. Źródło ciepła	☐	instalacja pozyskująca energię cieplną ze źródeł odnawialnych	☐	☐	
		inne	☐	☐	
					
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13): …………………………………………………………..	
		zgodnie z regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie	☐	☐	
		gminy			
A.1.8. Gospodarowanie	☐				
					
		inne	☐	☐	
odpadami					
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13): …………………………………………………………..	
A.1.9. Zaopatrzenie	☐	przyłącze do sieci	☐	☐	
w środki łączności					
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13): …………………………………………………………..	

A.2. Dodatkowe informacje z zakresu infrastruktury technicznej3):
…………………………………………………………………………………………………………………………..