Wzór
OŚWIADCZENIE
PODMIOTU OBOWIĄZANEGO DO PONOSZENIA OPŁATY ZA USŁUGI WODNE Z TYTUŁU ZMNIEJSZENIA NATURALNEJ RETENCJI TERENOWEJ 1)
I.	Oznaczenie podmiotu składającego oświadczenie
1.	Nazwa/imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	REGON:
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.	Adres siedziby/adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.	Numer telefonu:
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5.	Adres e-mail:
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
II.	Określenie kwartału, za który składane jest oświadczenie …………………………………………………….
III.	Dane dotyczące pozwolenia wodnoprawnego2) 

1.	Oznaczenie organu właściwego do wydania pozwolenia wodnoprawnego:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Znak decyzji:
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.	Data udzielenia pozwolenia wodnoprawnego:
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4.	Data obowiązywania pozwolenia wodnoprawnego:
………………………………………………………………………………………………………………………………………..

1)	Zgodnie z art. 269 ust. 1 pkt 1 ustawy Prawo wodne z dnia 20 lipca 2017 r.  opłatę za usługi wodne uiszcza się za zmniejszenie naturalnej retencji terenowej na skutek wykonywania na nieruchomości o powierzchni 3500 m2 robót lub obiektów budowlanych trwale związanych z gruntem, mających wpływ na zmniejszenie tej retencji przez wyłączenie więcej niż 70 % powierzchni nieruchomości z powierzchni biologicznie czynnej na obszarach nieujętych w system kanalizacji otwartej lub zamkniętej.
2)	Wypełnić, jeżeli zagospodarowanie nieruchomości nastąpiło na podstawie pozwolenia wodnoprawnego wydanego po dniu 1 stycznia 2018 r.

IV.	Określenie nieruchomości, której zagospodarowanie doprowadziło do zmniejszenia naturalnej retencji terenowej
1.	Położenie nieruchomości (miejscowość, ulica i numer porządkowy):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.   Oznaczenie  nieruchomości:
1)	numer księgi wieczystej założonej dla nieruchomości: ……………………………………..………., 
2) dane z ewidencji gruntów i budynków dotyczące wszystkich działek ewidencyjnych objętych księgą wieczystą (numer działki  ewidencyjnej, obręb ewidencyjny) 
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
V.	Dane dotyczące zmniejszenia naturalnej retencji terenowej
1.	Łączna powierzchnia nieruchomości:
…………………………………………………………………………………………………………………………………..m2
2.	Wielkość utraconej powierzchni biologicznie czynnej (powierzchnia uszczelniona trwale związana z gruntem): 
……………………………………………………………………………………………………………………………………m2
3.	Zakres retencjonowania wody z powierzchni uszczelnionych:3)
1)	bez urządzeń do retencjonowania wody z powierzchni uszczelnionych trwale związanych z gruntem,                                                                                       □        
2)	z urządzeniami do retencjonowania wody z powierzchni uszczelnionych o pojemności do 10% odpływu rocznego z powierzchni uszczelnionych trwale związanych z gruntem,                                                                                                               □
3)	z urządzeniami do retencjonowania wody z powierzchni uszczelnionych o pojemności od 10% do 30% odpływu rocznego z powierzchni uszczelnionych trwale związanych z gruntem,                                                                                                                □
4)	z urządzeniami do retencjonowania wody z powierzchni uszczelnionych o pojemności powyżej 30% odpływu rocznego z powierzchni uszczelnionych trwale związanych z gruntem.                                                                                                                □

 …………………………..                                                                                       ………………………………………………
    (data)                                                                                                    (podpis podmiotu obowiązanego 
                                                                                                   do ponoszenia opłaty za usługi wodne lub osoby    
                                                                                                             upoważnionej do jego reprezentacji)                                   

3)	Zaznaczyć właściwy punkt.