Gryfino, dnia ............................
WNIOSKODAWCA:
Imię i nazwisko / nazwa podmiotu:		
......................................................................
......................................................................
......................................................................
Adres: ............................................................
......................................................................
Tel.: ...............................................................

Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino
                                                                                                   ul. 1 Maja 16, 74-100 Gryfino                                      

WNIOSEK
o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla planowanego przedsięwzięcia

polegającego na/ pod nazwą: …………………………………………………………………………….........................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

W załączeniu przedkładam (właściwe zaznaczyć):
□	w przypadku przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko – raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko, a w przypadku gdy wnioskodawca wystąpił o ustalenie zakresu raportu w trybie art. 69 ustawy OOŚ – kartę informacyjną przedsięwzięcia. 
        
Zakres karty informacyjnej przedsięwzięcia, (wskazany w art. 62a ust. 1  ustawy OOŚ):
- rodzaj, cechy, skala i usytuowanie przedsięwzięcia;
- powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowy sposób ich wykorzystywania i pokrycia nieruchomości szatą roślinną;
- rodzaj technologii;
- ewentualne warianty przedsięwzięcia, przy czym w przypadku drogi w transeuropejskiej sieci drogowej każdy z analizowanych wariantów drogi musi być dopuszczalny pod względem bezpieczeństwa ruchu drogowego;
- przewidywana ilość wykorzystywanej wody, surowców, materiałów, paliw oraz energii;
- rozwiązania chroniące środowisko;
- rodzaje i przewidywane ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko;
- możliwe transgraniczne oddziaływanie na środowisko;
- obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody oraz korytarze ekologiczne, znajdujące się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia;
- wpływ planowanej drogi na bezpieczeństwo ruchu drogowego w przypadku drogi                            w transeuropejskiej sieci drogowej;
- przedsięwzięcia realizowane i zrealizowane, znajdujące się na terenie, na którym planuje się realizację przedsięwzięcia, oraz w obszarze oddziaływania przedsięwzięcia lub których oddziaływania mieszczą się w obszarze oddziaływania planowanego przedsięwzięcia -                w zakresie, w jakim ich oddziaływania mogą prowadzić do skumulowania oddziaływań                       z planowanym przedsięwzięciem;
- ryzyko wystąpienia poważnej awarii lub katastrofy naturalnej i budowlanej;
- przewidywane ilości i rodzaje wytwarzanych odpadów oraz ich wpływ na środowisko;
- prace rozbiórkowe dotyczące przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko.

□	w przypadku przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko – kartę informacyjną przedsięwzięcia o zakresie j.w. wraz z załącznikami zgodnie z art. 74 ustawy OOŚ;   
□	poświadczoną przez właściwy organ kopię mapy ewidencyjnej, w postaci papierowej lub elektronicznej, obejmującej przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz przewidywany obszar, o którym mowa ust. 3a zdanie drugie ww. ustawy – należy go oznaczyć            i opisać;
□	mapę w postaci papierowej oraz elektronicznej, w skali zapewniającej czytelność przedstawionych danych z zaznaczonym przewidywanym terenem, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz z zaznaczonym przewidywanym obszarem, o którym mowa w ust. 3a zdanie drugie, wraz z wyznaczoną odległością, o której mowa w ust. 3 a pkt 1; w przypadku przedsięwzięć innych niż wymienione w pkt 4 mapę sporządza się na podkładzie wykonanym na podstawie kopii mapy ewidencyjnej, o której mowa w pkt 3 ww. ustawy;
□	w przypadku przedsięwzięć wymagających koncesji lub decyzji, o których mowa w art. 72 ust. 1 pkt 4-5, prowadzonych w granicach przestrzeni niestanowiącej części składowej nieruchomości gruntowej, oraz przedsięwzięć dotyczących urządzeń piętrzących I, II i III klasy budowli, inwestycji w zakresie terminalu oraz strategicznej inwestycji w sektorze naftowym, zamiast kopii mapy, o której mowa w pkt 3 - mapę przedstawiającą dane sytuacyjne i wysokościowe, sporządzoną w skali umożliwiającej szczegółowe przedstawienie przebiegu granic terenu, którego dotyczy wniosek, oraz obejmującą obszar, o którym mowa w ust. 3a zdanie drugie ww. ustawy;
□	wypis z rejestru gruntów lub inny dokument, w postaci papierowej lub elektronicznej, wydane przez organ prowadzący ewidencję gruntów i budynków, pozwalający na ustalenie stron postępowania, zawierający co najmniej numer działki ewidencyjnej oraz, o ile zostały ujawnione: numer jej księgi wieczystej, imię i nazwisko albo nazwę oraz adres podmiotu ewidencyjnego, obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmujący obszar, o którym mowa w ust. 3a zdanie drugie (przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obszar znajdujący się w odległości 100 m od granic tego terenu;),                                z zastrzeżeniem ust. 1a (Jeżeli liczba stron postępowania w sprawie wydania decyzji                                     o środowiskowych uwarunkowaniach przekracza 10, nie wymaga się dołączenia dokumentu,                        o którym mowa w ust. 1 pkt 6. W razie wątpliwości organ może wezwać inwestora do dołączenia dokumentu, o którym mowa w ust. 1 pkt 6, w zakresie niezbędnym do wykazania, że liczba stron postępowania przekracza 10);
□	w przypadku przedsięwzięć wymagających decyzji, o której mowa w art. 72 ust. 1 pkt 10 (decyzji o zezwoleniu na realizację inwestycji drogowej), wykaz działek przewidzianych do prowadzenia prac przygotowawczych polegających na wycince drzew i krzewów, o ile prace takie przewidziane są do realizacji;
□	analizę kosztów i korzyści, o której mowa w art. 10a ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. - Prawo energetyczne.
□		Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej.

-	………………………

-	………………………

Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko i kartę informacyjną przedsięwzięcia wraz z załącznikami przedkłada się w formie pisemnej oraz na informatycznych nośnikach danych z ich zapisem w formie elektronicznej w liczbie odpowiednio po jednym egzemplarzu dla organu prowadzącego postępowanie oraz każdego organu opiniującego i uzgadniającego.

UWAGA: 
1.	W przypadku gdy wnioskodawca ubiega się lub zamierza ubiegać się o finansowanie przedsięwzięcia ze środków Unii Europejskiej należy podać nazwę programu, osi, działania lub nazwę projektu oraz jego numer.
2.	W przypadku gdy planowane przedsięwzięcie ma być realizowane przez Gminę Gryfino lub podmiot od niej zależny,  należy zawrzeć taką informację w przedmiotowym wniosku.

            ..............................................
        (podpis wnioskodawcy)