Gryfino, dnia............................
WNIOSKODAWCA:
Imię i nazwisko (nazwa podmiotu)			
......................................................................
......................................................................
......................................................................
Adres ............................................................
......................................................................
Tel. ...............................................................

                                  Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino
                                                                                                       ul.  1 Maja 16, 74-100 Gryfino

WNIOSEK 
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI O ŚRODOWISKU I JEGO OCHRONIE

Na podstawie art. 12 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji                     o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz 
o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2023 r., poz. 1094 ze zm.), zwracam się z prośbą               o udostępnienie informacji o środowisku i jego ochronie w następującym zakresie:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

1)	Proszę o  udostępnienie informacji o środowisku i jego ochronie:
a)	  poprzez  dostęp (wgląd) do dokumentów,
b)	  poprzez przekazanie kserokopii,
c)	  poprzez zeskanowanie dokumentów,
d)	  w formie elektronicznej.

2)	Informację proszę przekazać:
a)	  na adres poczty elektronicznej……………..................................................................
b)	  pocztą na adres........................................................................................................ 2
c)	  na płycie CD/DVD* pocztą na adres.................................................2
d)	  odbiór osobisty.

 W trosce o środowisko wnoszę o przesyłanie korespondencji wyłącznie w formie elektronicznej.3

        ....................................................
									    (data i podpis wnioskodawcy)