Gryfino, dnia............................
WNIOSKODAWCA:
Imię i nazwisko (nazwa podmiotu)			
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
Adres ............................................................
......................................................................
Tel. ...............................................................

            		Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino
                                                                                                ul. 1 Maja 16, 74-100 Gryfino

WNIOSEK
o przeniesienie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach 
dla planowanego przedsięwzięcia na rzecz innego podmiotu

Dotyczy decyzji (podać: znak, datę jej wydania, nazwę przedsięwzięcia oraz nazwę i adres podmiotu na rzecz którego została wydana decyzja): ……………………………………………………………………. .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

W załączeniu przedkładam (niepotrzebne skreślić):
- potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej.
- zgodę strony na rzecz której decyzja została wydana.
- oświadczenie wnioskodawcy o przyjęciu wszystkich warunków zawartych w decyzji.

            ..........................................
        (podpis wnioskodawcy)