Gryfino, dnia………………………….

Wniosek o udzielenie dotacji celowej z budżetu Gminy Gryfino, 
na dofinansowanie budowy przydomowej biologicznej oczyszczalni ścieków na terenie gminy Gryfino 
(dla osób fizycznych)

I.   Wnioskodawca/y

1)  ………………………………………………                                      2)  ………………………………………………                                          
          /imię i nazwisko/                                                                               /imię i nazwisko/

   ………………………………………………                                            ….……………………………………………                                          
       /adres zamieszkania/                                                                        /adres zamieszkania/

   ………………………………………………                                               ……………………………………………
       /telefon kontaktowy/                                                                        /telefon kontaktowy/

II.  PESEL: 
                          1)
   											
                    2)

III.  Dowód osobisty: 
 
1)   seria  ………….  numer  …………………………………….
 
 2)  seria  ………….  numer  …………………………………….

IV.   Nazwa banku:  …………………………………………………………………………..

VI.   Numer konta: 

VII.  Adres nieruchomości na której realizowane będzie zadanie:
    ………………………………………………………………………………………………

VIII. Planowany termin rozpoczęcia realizacji zadania:
…………………………………………………………………………………………….

IX.    Planowany termin zakończenia realizacji zadania:
     ………………………………………………………………………………………………

X.    Wnioskowana kwota dotacji: ……………………………………………..

XI.   Montaż finansowy zadania:

Lp.	Źródło finansowania	Koszt zadania (zł)	
1.	Środki własne		
2.	Dotacja celowa z budżetu Gminy Gryfino		
3.	Pozostałe źródła		
	                                                           Razem:		

XII.  Podstawowe cele zadania:…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

XIII. Planowany efekt ekologiczny:……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

XIV.  Planowany model, typ i przepustowość planowanej przydomowej biologicznej 
         oczyszczalni ścieków: ……………………………………………………………………………………………………..
       ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
       ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

    XV.   Oświadczam, że podatek VAT będzie rozliczany z Urzędem Skarbowym:

    	tak

nie
                                                                                             …………………………………………………………
                                                                                                  /podpis/y wnioskodawcy/ów/

Załączniki:
1)   oświadczenie wnioskodawcy o prawie do dysponowania nieruchomością, na  której realizowane ma być  zadanie; 
2)    pisemna zgoda właściciela lub użytkownika wieczystego, jeżeli jest wymagana; 
3)  kopia certyfikatu zgodności CE lub świadectwa zgodności z polską normą lub deklaracji wartości   użytkowych przydomowej   biologicznej oczyszczalni ścieków;      
4)  kopia pozwolenia na budowę lub brak sprzeciwu do robót budowlanych - wydane przez właściwego starostę.

Klauzula informacyjna ogólna

    Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 lub 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej RODO) informuję, iż administratorem danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie jest Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino. Klauzule informacyjne dotyczące zasad przetwarzania danych osobowych znajdują się na stronie BIP Urzędu Miasta i Gminy w Gryfinie pod adresem http://bip.gryfino.pl/umgryfino/chapter_108442.asp 

Status wniosku: /wypełnia urzędnik/
1.	Zweryfikowany pozytywnie ( do realizacji):       
2.	Bez rozpatrzenia:                                                                                            …..……………………………..…………………
3.	Zweryfikowany negatywnie (odmowa):                                                                  /podpis i pieczątka /