Gryfino, dnia…………………………

Wniosek o udzielenie dotacji celowej z budżetu Gminy Gryfino, 
na dofinansowanie budowy przydomowej biologicznej oczyszczalni ścieków na terenie gminy Gryfino 

(dla wspólnot mieszkaniowych, osób prawnych, przedsiębiorców oraz jednostek sektora finansów publicznych będących gminnymi lub powiatowymi osobami prawnymi )

I.  Nazwa wnioskodawcy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
/imię i nazwisko lub pełna nazwa ze wskazaniem prawnej formy działalności/
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
/adres, telefon/

II.  Osoba upoważniona do reprezentowania wnioskodawcy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
/imię i nazwisko, stanowisko, nr telefonu, adres email/

III.  NIP:  

IV.  REGON: 

V. Nazwa banku: ………………………………………………………………………………………………………………………

VI. Numer konta: 

     
VII.  Adres nieruchomości na której realizowane będzie zadanie:
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………     
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VIII.  Planowany termin rozpoczęcia zadania: ………..……………………………………………………………….

IX.  Planowany termin zakończenia zadania:……………………………………………………………………………

X.  Wnioskowana kwota dotacji: …………………………………………………………….zł

XI.  Montaż finansowy:

                                                           
Lp.	Źródło finansowania	Koszt zadania (zł)	
1.	Środki własne		
2.	Dotacja celowa z budżetu Gminy Gryfino		
3.	Pozostałe źródła		
	                                                              Razem:		

XII.  Podstawowe cele zadania:…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

XIII. Planowany efekt ekologiczny:……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

XIV.  Planowany model, typ i przepustowość przydomowej biologicznej oczyszczalni  
        ścieków: ……………………………………………………………………………………………………………………………
       ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

XV.   Oświadczam, że podatek VAT będzie rozliczany z Urzędem Skarbowym:

    	tak

nie
                                                                                                                          …………………………………………………………………..
                                                                                                        /podpis/y wnioskodawcy/ów/
Załączniki:
1)   oświadczenie wnioskodawcy o prawie do dysponowania nieruchomością, na  której realizowane ma być  zadanie; 
2)    pisemna zgoda właściciela lub użytkownika wieczystego, jeżeli jest wymagana; 
3)  kopia certyfikatu zgodności CE lub świadectwa zgodności z polską normą lub deklaracji wartości   użytkowych przydomowej biologicznej oczyszczalni ścieków;      
4)  kopia pozwolenia na budowę lub brak sprzeciwu do robót budowlanych - wydane przez właściwego starostę.

UWAGI:   do wniosku dodatkowo należy dołączyć następujące dokumenty:

     1. Wnioskodawca będący przedsiębiorcą ubiegający się o udzielenie dotacji stanowiącej pomoc de minimis, zobowiązany jest dodatkowo do dostarczenia wraz z wnioskiem:
1)  wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis oraz pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu dwóch poprzedzających go latach podatkowych, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis oraz pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, jakie otrzymał w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie;
        2)  informacji  określonych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311 ze zm.).

     2. Wnioskodawca ubiegający się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie zobowiązany jest dodatkowo do dostarczenia wraz z wnioskiem: 
        1)  wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis oraz pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu dwóch poprzedzających go latach podatkowych, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis oraz pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, jakie otrzymał w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie;   
        2)  informacji określonych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121, poz. 810);

Status wniosku: /wypełnia urzędnik/
1.	Zweryfikowany pozytywnie (do realizacji):        
2.	Bez rozpatrzenia:                                                                                                 …………….………………………………………
3.	Zweryfikowany negatywnie (odmowa):                                                                       /podpis i pieczątka /