.......................................................................			Gryfino, dn…………………………………
....................................................................... 
(Nazwisko, imię lub nazwa wnioskodawcy)

Adres i kod pocztowy ................................
.........................................................................
tel...................................................................
(kontakt telefoniczny w godz. 8.00 – 15.00)

Adres e-mail ................................................

Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1 Maja 16,  74-100 Gryfino

WNIOSEK

o zaopiniowanie wstępnego projektu podziału nieruchomości

Podstawa prawna art. 93, 94 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o gospodarce nieruchomościami (Dz. U. z 2023r. poz. 344 z późn. zm.)

Wnoszę o wydanie opinii w sprawie wstępnego projektu podziału nieruchomości Nr ……………………..……................................................... położonej w obrębie......................................................

Celem podziału jest............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Przedkładam następujące załączniki:
•	dokument stwierdzający tytuł prawny do nieruchomości,
•	wypis z ewidencji gruntów i budynków oraz kopia mapy ewidencyjnej obejmującej nieruchomość podlegającą podziałowi,
•	kopię decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, w przypadku braku planu miejscowego (o ile została wydana i jest obowiązująca),
•	pozwolenie wojewódzkiego konserwatora zabytków, w przypadku nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków,
•	3 egzemplarze wstępnego projektu podziału sporządzonego na kopii mapy zasadniczej, a w przypadku jej braku – na kopii mapy katastralnej, uzupełnionej o niezbędne dla projektu podziału elementy zagospodarowania terenu.

...............................................................................
(podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej)