………………………………………					(MIEJSCOWOŚĆ, DATA)

		BURMISTRZ MIASTA I GMINY
				GRYFINO

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA
            MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA

W oparciu o art. 122 ust. 11 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe wnoszę o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy*:

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

1. Imię i Nazwisko: ..........................................................................................................

2. Nazwa zakładu pracy: ..................................................................................................

3. Dokładny adres zakładu pracy: ......................................................................................

4. Numer telefonu oraz numer faksu: .................................................................................

5. NIP: ........................................................................................................................... 

6. Imię i nazwisko osoby, która prowadziła przygotowanie zawodowe młodocianego:

     ...................................................................................................................................
7. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 

      ..................................................................................................................................	

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: ...................................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: .............................................................

3. Data urodzenia: .........................................................................................................

4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
        
 ..............................................................................................................................

5. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy*).

6. Nazwa zawodu w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe: .......................................

7. Data zawarcia umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego : ........................................
      
  9. Okres kształcenia młodocianego pracownika: ........................................................................
                                                                                                                           od-do
    to jest ........  miesięcy ......  dni.

10. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki 
w danym zawodzie tj. 36 miesięcy, należy podać przyczynę wcześniejszego rozwiązania umowy o pracę: 
     ......................................................................................................................................
     ......................................................................................................................................
  11. Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania 
        określonej pracy*) .........................................................................................................

12. Młodociany przystąpił do egzaminu zawodowego/czeladniczego*) i zdał/nie zdał*) egzamin/u.
     Data ogłoszenia wyników egzaminu: ………………………………………………………………………………………………

13. W przypadku realizacji przyuczenia/nauki młodocianego pracownika u kilku pracodawców, należy 
      podać nazwę i adres poprzedniego pracodawcy oraz okres kształcenia u poprzedniego pracodawcy:
      …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
      …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
	
III.	ZAŁĄCZNIKI:
1. kopie dokumentów potwierdzających posiadanie kwalifikacji wymaganych do prowadzenia przygotowania zawodowego młodocianego,
2. kopia dokumentu potwierdzającego zatrudnienie osoby prowadzącej szkolenie w imieniu pracodawcy lub osoby zatrudnionej u pracodawcy,
3. kopia umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego,
4. kopia dyplomu, certyfikatu lub świadectwa potwierdzającego zdanie egzaminu albo zaświadczenie potwierdzające zdanie egzaminu,
5. formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
6. sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzane zgodnie 
z przepisami o rachunkowości, w przypadku pomocy de minimis udzielanej na warunkach określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) NR 2023/2831 z dnia 13 grudnia 2023 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L z 2023 r. poz. 2831), jeżeli do ustalenia wartości pomocy de minimis konieczne jest ustalenie stopy referencyjnej mającej zastosowanie do wnioskodawcy,
7. oświadczenie o braku obowiązku sporządzania sprawozdawczości finansowej zgodnie z Ustawą z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości,
8. zaświadczenia lub oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie oraz pomocy de minimis w rybołóstwie jakie pracodawca otrzymał  w ciągu minionych 3 lat.
9. oświadczenie o nie naruszeniu ograniczeń, nakazów i zakazów, o których mowa w art. 23 ust. 1 ustawy 
z dnia 28 października 2020 roku o zmianie niektórych ustaw w związku z przeciwdziałaniem sytuacjom kryzysowym związanym z wystąpieniem COVID-19.
10. Oświadczenie pracodawcy będącego/niebędącego rzemieślnikiem.
W przypadku uczniów, którzy nie zdali egzaminu, do wniosku dołącza się również kopię świadectwa pracy albo zaświadczenie potwierdzające okres zatrudnienia oraz odpowiednio:
1. kopię świadectwa ukończenia branżowej szkoły I stopnia - w przypadku młodocianego pracownika, który przystąpił do egzaminu zawodowego albo egzaminu czeladniczego, albo został zwolniony z egzaminu zawodowego na podstawie art. 44zzzgb ustawy o systemie oświaty, albo
2. kopię zaświadczenia o przystąpieniu do egzaminu czeladniczego wydanego przez izbę rzemieślniczą - w przypadku młodocianego pracownika, który nie ukończył branżowej szkoły I stopnia i przystąpił do tego egzaminu, albo
3.zaświadczenie wydane przez dyrektora branżowej szkoły I stopnia o przystąpieniu do egzaminu zawodowego - w przypadku młodocianego pracownika, który nie ukończył branżowej szkoły I stopnia i przystąpił do tego egzaminu, albo
4. zaświadczenie o przystąpieniu do egzaminu zawodowego wydane przez okręgową komisję egzaminacyjną - w przypadku młodocianego pracownika niebędącego uczniem branżowej szkoły I stopnia.	
IV.	KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA DANYCH OSOBOWYCH

Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino, ul. 1 Maja 16, 
74-100 Gryfino, te. 914162011, e-,ail: burmistrz@gryfino.pl. Inspektor ochrony danych e-mail: iod@gryfino.pl Pełna treść klauzuli informacyjnej dotyczącej obowiązków Administratora zamieszczona jest na stronie www.bip.gryfino.pl, w zakładce „Ochrona danych osobowych”.
Oświadczenie pracodawcy: 
Oświadczam, że wypełniłem/am obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec młodocianego pracownika, od którego dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem/am w celu złożenia niniejszego wniosku. 

Data ................................ podpis pracodawcy............................................	

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:

................................				     .............................................................
        miejsce i data				                     podpis pracodawcy

*)   niepotrzebne skreślić