……………………………………….………………
											(miejscowość, data)
................................................................................................
(imię/imiona i nazwisko nauczyciela)
Urodzona/y dnia …………………………………………………
.................................................................................................
(adres do korespondencji)
.................................................................................................
(telefon kontaktowy)

Burmistrz
Miasta i Gminy Gryfino

WNIOSEK
o podjęcie postępowania egzaminacyjnego na stopień nauczyciela mianowanego

Proszę o podjęcie postępowania egzaminacyjnego na stopień awansu zawodowego nauczyciela mianowanego.
Jestem zatrudniona/y w:
...........................................................................................................................................................................
(pełną nazwa i adres szkoły/przedszkola)
na stanowisku ...............................................................................................................................................
(przedmiot nauczany/rodzaj prowadzonych zajęć w okresie stażu)
Staż odbyłam/em w wymiarze ….... lat i …… miesięcy w okresie od ............................................... do ……...……….........................
Zgodnie z art. 9g ust. 5 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela proszę o włączenie do udziału w pracach komisji egzaminacyjnej przedstawiciela związku zawodowego: .................................................................................................................................................
(nazwa związku zawodowego)
………..………….…..……………………..
(podpis)
Załączniki:
1)	⃰kopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje zawodowe oraz kopia aktu nadania stopnia nauczyciela kontraktowego, poświadczone przez dyrektora szkoły/przedszkola
 za zgodność z oryginałem;
2)	zaświadczenie dyrektora szkoły/przedszkola o:
a) wymiarze zatrudnienia nauczyciela oraz nauczanym przez niego przedmiocie lub rodzaju prowadzonych zajęć w dniu wydania zaświadczenia oraz w okresie odbywania stażu, ze
wskazaniem wszystkich jednostek oświatowych, w których nauczyciel odbywał staż,
b) dacie zatwierdzenia planu rozwoju zawodowego i dacie złożenia przez nauczyciela sprawozdania z realizacji tego planu,
c) przyczynach wydłużenia okresu stażu oraz zaliczenia dotychczas odbytego stażu w przypadkach określonych w art. 9d ust. 5 i 5a oraz art. 9f ust. 2 i 4 Karty Nauczyciela, ze
wskazaniem podstawy prawnej odpowiednio wydłużenia albo zaliczenia okresu stażu oraz okresu nieobecności w pracy lub niepozostawania w stosunku pracy;
3)	kopia sprawozdania z realizacji planu rozwoju zawodowego poświadczoną przez dyrektora szkoły/przedszkola za zgodność z oryginałem;
4)	kopia oceny dorobku zawodowego za okres stażu, poświadczoną przez dyrektora szkoły/przedszkola za zgodność z oryginałem.