...........................................................................................				…………………………………….………………
(imię/imiona i nazwisko nauczyciela)					(miejscowość, data)

Urodzona/y dnia …………………………..………………
Zamieszkała/y..........................................................
(adres do korespondencji)
............................................................................................
………………………………………………………………………………
(telefon kontaktowy)

Burmistrz
Miasta i Gminy Gryfino

WNIOSEK
o podjęcie postępowania egzaminacyjnego na stopień nauczyciela mianowanego

Proszę o podjęcie postępowania egzaminacyjnego na stopień awansu zawodowego nauczyciela mianowanego.
Jestem zatrudniona/y w:
…………..............................................................................................................................................................
(pełną nazwa i adres szkoły/przedszkola)
na stanowisku ...............................................................................................................................................
(przedmiot nauczany/rodzaj prowadzonych zajęć)
Przygotowanie do zawodu nauczyciela odbyłam/em w wymiarze …… lat i …… miesięcy w okresie od ……………………………………..….. do ……………………………………..
Zgodnie z art. 9g ust. 5 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela proszę o włączenie do udziału w pracach komisji egzaminacyjnej przedstawiciela związku zawodowego:
...........................................................................................................................................................................
(nazwa związku zawodowego)
……………….…..……………………....
(podpis)

Załączniki:
1)	kopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje zawodowe poświadczone przez dyrektora szkoły/przedszkola za zgodność z oryginałem;
2)	zaświadczenie dyrektora szkoły/przedszkola, o którym mowa w § 4 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia w sprawie uzyskiwania stopni awansu zawodowego przez nauczycieli ;
3)	kopia karty oceny pracy, zawierającą ocenę, o której mowa w art. 9b ust. 1 pkt 3 ustawy – Karta Nauczyciela, poświadczoną przez dyrektora szkoły/przedszkola za zgodność z oryginałem;
4)	kopia pozytywnej opinii o przeprowadzonych zajęciach, o której mowa w art. 9fa ust. 8 ustawy – Karta Nauczyciela, poświadczoną przez dyrektora szkoły/przedszkola za zgodność z oryginałem.