Gryfino, dnia ..........................
.............................................................
 / imię i nazwisko, nazwa firmy/

...................................................................
                     / adres /

...................................................................

...................................................................
                   / telefon /										
PESEL/NIP …………………………………   
                                   	URZĄD MIASTA I GMINY 
	                         W GRYFINIE
                                                                                 Wydział Działalności Gospodarczej,
                                                            Rolnictwa i Gospodarki Nieruchomościami

WNIOSEK

 o udostępnienie danych z Ewidencji Działalności Gospodarczej o przedsiębiorcach, 
którzy zakończyli wykonywanie działalności gospodarczej przed 1 lipca 2011 r.

	Proszę  o wydanie zaświadczenia dotyczącego działalności gospodarczej zakończonej  przed 1 lipca 2011 r.  przeze mnie / przez innego  przedsiębiorcę,  która  była zarejestrowana pod nr wpisu………………………..

...........................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko przedsiębiorcy)

..........................................................................................................................................................................
(nazwa firmy, adres działalności)

Inne żądane informacje w zakresie w/w wpisu: .........................................................................  ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…Zaświadczenie jest wymagane w celu ..................................................................................................... ………………………………………………………...........................................................................................................
Zaświadczenie odbiorę:  osobiście / za pośrednictwem poczty na adres: 
.………………………………………………………………………………………………………………………..………………………..	

                                                                         ..........................................
                                                                                   (podpis wnioskodawcy )