Gryfino, dnia ....................................... roku
.......................................................................
 / imię i nazwisko /nazwa firmy
w przypadku osób prawnych/

.......................................................................
/ adres  siedziba firmy / 				         Burmistrz Miasta i Gminy 
                                                                                                                     Gryfino	
.......................................................................
 /telefon/e-mail/

                                                                                       Wniosek
 o wydanie zezwoleń na sprzedaż detaliczną napojów alkoholowych do spożycia     
                                                            na terenie Miasta i Gminy Gryfino

1. Wnoszę o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych przeznaczonych 
   do spożycia:*)
 w miejscu sprzedaży
 poza miejscem sprzedaży

2. Rodzaje napojów alkoholowych:*)
 "A"- do 4/5 %  zawartości alkoholu oraz piwa,
 "B"- powyżej 4/5% do 18% zawartości alkoholu  (z wyjątkiem piwa),
 "C"- powyżej 18% zawartości alkoholu
   
3. Typ obiektu:*)
 lokal w budynku mieszkalnym wielorodzinnym
 inne ..............................................................................................................................................................................
(np. pawilon wolnostojący, kompleks usługowo-biurowy, budynek jednorodzinny)

4. Przedmiot działalności gospodarczej (określenie rodzaju punktu sprzedaży):*)
 handel
 gastronomia
numer PKD………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5.Oznaczenie przedsiębiorcy ( imię/imiona i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa osoby prawnej)……………………………………………………………………………………………………………………………………..................

.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. W przypadku ustanowienia Pełnomocnika podać imię, nazwisko, i adres……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………  
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

7. Adres punktu sprzedaży…………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8. Numer w rejestrze przedsiębiorców: NIP/KRS…………………………………………………………………………………….

9. Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego) 
.........................................................................................................................................................
                                                                                                      ...………..…...................................................................
                                                                       	                   /Czytelny podpis przedsiębiorcy lub pełnomocnika /

Załączniki:
- dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów  alkoholowych,
- pisemną zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie  zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym,
- decyzję właściwego, państwowego, inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu i wpisie zakładu
do rejestru zakładów podlegających urzędowej kontroli żywności Państwowej Inspekcji Pracy, o której mowa 
w art.  65 ust. 1  pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. 2022. 2132),
- w przypadku ustanowienia pełnomocnika należy załączyć oryginał pełnomocnictwa bądź uwierzytelnioną kopię,
- w przypadku prowadzenia działalności na podstawie umowy spółki cywilnej-podpisy wszystkich wspólników.
*) właściwe zaznaczyć „X”.

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych*

Na podstawie z art. 6 ust. 1 lit a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej jako RODO) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, z późn. zm.), oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez  Urząd Miasta i Gminy Gryfino  w celu ułatwienia kontaktu w związku ze złożonym wnioskiem. Cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie można dokonać za pośrednictwem Biura Obsługi Interesantów. 

																			 	...............................................									                      (podpis wnioskodawcy)

INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W ZAKRESIE ZEZWOLEŃ
NA SPRZEDAŻ NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH

1 . Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino, ul. 1 Maja 16, 74 -100 Gryfino, telefon: 91 416 20 11, e-mail: burmistrz@gryfino.pl,
2 Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych:
telefon: 914162011, e-mail: iod@gryfino.pl,

3. Pani/Pana dane będą przetwarzane w celu:
- przeprowadzenia postępowania związanego z zezwoleniami na sprzedaż napojów alkoholowych przez organ zezwalający 
w urzędzie Miasta i Gminy Gryfino
-przeprowadzenia weryfikacji danych zawartych w oświadczeniach o wartości sprzedaży napojów alkoholowych,
-wydania zaświadczenia potwierdzającego dokonanie opłaty za korzystanie z zezwoleń,
- rozpatrzenia skargi na przedsiębiorcę.

4. Pani/Pana dane będą przetwarzane na podstawie  przepisów prawa tj.:
- art. 45 i art. 48 ustawy z dnia 6 marca 2018r. Prawo przedsiębiorców,
- art. 18, art. 181 , art. 182 , art. 183 oraz art. 184 ustawy z dnia 26 października 1982r. o wychowaniu w trzeźwości 
i przeciwdziałaniu alkoholizmowi,
-przepisy ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego.
-6 ust. 1 lit. c RODO - przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze.
Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych w postaci imienia, nazwiska, adresu
i nr PESEL, jest niezbędne do zrealizowania sprawy. Jeśli Pani/Pan tego nie zrobi, nie będziemy mogli zrealizować sprawy. 
W pozostałym zakresie (nr telefonu, adres E-mail) podanie danych jest dobrowolne, lecz znacząco ułatwiające kontakt 
z Panią/Panem*.

5. Będziemy przetwarzać Pani/Pana dane nie dłużej niż do końca okresu wynikającego z kategorii archiwalnej (3 lata). Bieg okresu archiwizacyjnego rozpoczyna data końca ważności zezwolenia. W przypadku wydania decyzji odmownej i wniesienia przez Panią/Pana  odwołania, a następnie skargi do sądu administracyjnego, bieg okresu archiwizacyjnego rozpoczyna się wraz z zakończeniem postępowania sądowo-administracyjnego prawomocnym wyrokiem.

6.Będziemy przekazywać Pani/Pana dane osobowe podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Dodatkowe dane mogą być dostępne dla usługodawców wykonujących zadania na zlecenie Administratora w ramach świadczenia usług serwisu, rozwoju i utrzymania systemów informatycznych.

7.Przysługują Pani/Panu następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych:
1) prawo dostępu do danych osobowych – art. 15 RODO,
2) prawo sprostowania danych – art. 16 RODO,
3) prawo ograniczenia przetwarzania danych – art. 18 RODO,
4) prawo do wniesienia skargi do Prezesa  Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeżeli uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących naruszania RODO
8.W przypadku, gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie Pani/Pana zgody na przetwarzanie danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Aby wycofać zgodę na przetwarzanie danych należy skontaktować się z Biurem Obsługi Interesantów.