Gryfino, dnia ................................. roku

..........................................................................
/ imię i nazwisko / nazwa firmy 
w przypadku osób prawnych /

...........................................................................
              /adres siedziby firmy/

......................................................................... 

……..………………………………………………………
                          /NIP/
..........................................................................
                      / telefon /				
                                                                                                          Burmistrz Miasta i Gminy 
                                                                                           	     Gryfino

Oświadczenie

     W związku z art. 111 ust. 4 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu 
w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2023 r. poz. 2151 ze zm.), po zapoznaniu się z art. 18 ust. 10 pkt. 5 ustawy oświadczam, że w roku..............................wartość sprzedaży  brutto napojów alkoholowych
w punkcie sprzedaży

.................................................................................................................................................................................
/rodzaj punktu oraz dokładny adres/
wyniosła: 
-  do    4,5%     zawartości     alkoholu      oraz      piwa .......................................zł      
   słownie: .......................................................................................................................................................................
- powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu /z wyjątkiem piwa/......................................zł 
   słownie: ................................................................................................................................................
- powyżej     18%     zawartości  alkoholu ..................................……..zł
   słownie:...................................................................................................................................................................
- ogółem ...............................................zł
         słownie: ……….......................................................................................................................................

			        .........................................................
                                                                                                                                     / podpis /

Pouczenie:
1.	Oświadczenie powinno być złożone do dnia 31 stycznia każdego roku kalendarzowego, 
2.	Zgodnie z art. 18 ust. 12 pkt. 5 ww. ustawy zezwolenie wygasa w przypadku nie złożenia oświadczenia lub nie dokonania opłaty określonej w art. 111 ust. 2 i 5 w terminach o których mowa w art. 111 ust. 7,  art. 18 ust.12a i 12b, 
3.	Zgodnie z art. 18 ust. 10 pkt. 5 ww. ustawy zezwolenia cofa się w przypadku przedstawienia fałszywych danych
w oświadczeniu o wartości sprzedaży napojów alkoholowych w roku poprzednim,
4.	Zgodnie z art. 21 pkt. 8 ww. ustawy wartość sprzedaży jest to kwota należna sprzedawcy za sprzedane napoje alkoholowe, z uwzględnieniem podatku od towarów i usług oraz podatku akcyzowego.