Gryfino,................................................. 

                                                                      Burmistrz Miasta i Gminy
                                                                                                      Gryfino

Wniosek o wydanie zezwolenia na wyprzedaż posiadanych, zinwentaryzowanych zapasów napojów alkoholowych:

□ A) zawierających do 4,5% alkoholu oraz piwa
□ B) zawierających powyżej 4,5% do 18% alkoholu (z wyjątkiem piwa) 
□ C) zawierających powyżej 18% alkoholu 
1.Przedsiębiorca .......................................................................................................................................... (oznaczenie przedsiębiorcy) ................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................
(siedziba i adres przedsiębiorcy) 
Pełnomocnicy ........................................................................................................................................... 
(imię i nazwisko, adres zamieszkania) 
2. Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym ......................................                            
                                     (dotyczy przedsiębiorców zarejestrowanych w KRS)
3. NIP................................................................................................................................................................           
            (w przypadku spółki cywilnej należy podać NIP spółki oraz NIP każdego wspólnika spółki cywilnej)
4. Adres i rodzaj punktu sprzedaży .......................................................................................................... ...................................................................................................................................................................
5. Wnioskowany termin ważności zezwolenia ...................................................................................... 

                                                         ........................................................................................... 
                                                                  (imię i nazwisko przedsiębiorcy lub osoby upoważnionej) 

                                                       ............................................................................................ 
                                                                     (podpis przedsiębiorcy lub osoby upoważnionej)

6. Dane nieobowiązkowe* 
Numer telefonu kontaktowego* ................................................................................................. 
Adres e-mail*................................................................................................................................ 
Adres do doręczeń ..................................................................................................................................... 

„*” – Dane nieobowiązkowe - wnioskodawca nie musi ich podawać, choć ich podanie może ułatwić kontakt z wnioskodawcą w celu rozpatrzenia wniosku i załatwienia sprawy.
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Burmistrza Miasta i Gminy Gryfino moich danych osobowych w zakresie: numer telefonu kontaktowego, adres e-mail, adres do doręczeń, w celu: 
□ przekazywania przez Urząd istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem
□ przekazywania przez Urząd istotnych informacji dotyczących działalności przedsiębiorcy związanej ze sprzedażą napojów alkoholowych. Zgody udzielam na podstawie art. 6 ust. 1 lit a RODO1, który dotyczy przetwarzania danych osobowych na podstawie dobrowolnej zgody.

                                                ...................................................................................................
                                                                        (podpis przedsiębiorcy lub osoby upoważnionej) 
Uwaga: 
1. Termin określony w zezwoleniu na wyprzedaż nie może być dłuższy niż 6 miesięcy 
               od dnia wygaśnięcia zezwolenia. 
2.Przedsiębiorca, który otrzymał zezwolenie na wyprzedaż posiadanych,
               zinwentaryzowanych zapasów napojów alkoholowych, może wystąpić z wnioskiem
              o wydanie nowego zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych nie wcześniej
              niż po upływie 12 miesięcy od dnia upływu terminu ważności zezwolenia na
              wyprzedaż. 

Załączniki do wniosku: 
□ Wykaz zinwentaryzowanych zapasów napojów alkoholowych z uwzględnieniem ilości i wartości sprzedaży napojów alkoholowych. 

□ - właściwe zaznaczyć „X