Gryfino, dnia ....................................... roku
.......................................................................
 / imię i nazwisko /nazwa firmy
w przypadku osób prawnych/

.......................................................................
/ adres  siedziba firmy / 				Burmistrz Miasta i Gminy 
                                                                                                                        Gryfino
.......................................................................				
 /telefon/e-mail/

                                                        Wniosek o dokonanie zmiany w zezwoleniu 
                                                             na  sprzedaż napojów alkoholowych

1. Oznaczenie rodzaju zezwolenia:
 do spożycia w miejscu sprzedaży *		 do spożycia poza miejscem sprzedaży*

 A do 4,5 % zawartości alkoholu oraz piwo*
 B powyżej 4,5 % do 18 % zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)*
 C powyżej 18 % zawartości alkoholu *

2. Adres punktu sprzedaży……………………………………………………………………………………………………….………………

……………………………………………………………………………………………………………………………….........................................

3. Proszę o dokonanie zmiany od dnia ……………………… w zezwoleniu nr:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

na sprzedaż napojów alkoholowych w …………………………………………………………………………………………………….
						( branża sklepu lub rodzaj lokalu gastronomicznego)

w związku ze zmianą*: 

 rodzaju lokalu gastronomicznego z …………………………............................na…………………………………………….

 nazwy punktu z………………………………………………………………………………..na………………………………………………

 firmy przedsiębiorcy………………………………………………………………………..na………………………………………………

 inne………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

								…………………………………………………………
									(podpis wnioskodawcy)

Załączniki:
1. Dowód dokonania opłaty skarbowej 10 zł
2…………………………………………………………………
3………………………………………………………………….

*właściwe zaznaczyć „X”

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych*

Na podstawie z art. 6 ust. 1 lit a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej jako RODO) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, z późn. zm.), oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez  Urząd Miasta i Gminy Gryfino  w celu ułatwienia kontaktu w związku ze złożonym wnioskiem. Cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie można dokonać za pośrednictwem Biura Obsługi Interesantów. 

																				...............................................									        (podpis wnioskodawcy)

INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH 

1 . Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino, ul. 1 Maja 16, 74 -100 Gryfino, telefon: 91 416 20 11, e-mail: burmistrz@gryfino.pl,
2 Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych:
telefon: 914162011, e-mail: iod@gryfino.pl,

3. Pani/Pana dane będą przetwarzane w celu:
- przeprowadzenia postępowania związanego z zezwoleniami na sprzedaż napojów alkoholowych przez organ zezwalający 
w urzędzie Miasta i Gminy Gryfino
-przeprowadzenia weryfikacji danych zawartych w oświadczeniach o wartości sprzedaży napojów alkoholowych,
-wydania zaświadczenia potwierdzającego dokonanie opłaty za korzystanie z zezwoleń,
- rozpatrzenia skargi na przedsiębiorcę.

4. Pani/Pana dane będą przetwarzane na podstawie  przepisów prawa tj.:
- art. 45 i art. 48 ustawy z dnia 6 marca 2018r. Prawo przedsiębiorców,
- art. 18, art. 181 , art. 182 , art. 183 oraz art. 184 ustawy z dnia 26 października 1982r. o wychowaniu w trzeźwości 
i przeciwdziałaniu alkoholizmowi,
-przepisy ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego.
-6 ust. 1 lit. c RODO - przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze.
Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych w postaci imienia, nazwiska, adresu
i nr PESEL, jest niezbędne do zrealizowania sprawy. Jeśli Pani/Pan tego nie zrobi, nie będziemy mogli zrealizować sprawy. 
W pozostałym zakresie (nr telefonu, adres E-mail) podanie danych jest dobrowolne, lecz znacząco ułatwiające kontakt 
z Panią/Panem.

5. Będziemy przetwarzać Pani/Pana dane nie dłużej niż do końca okresu wynikającego z kategorii archiwalnej (3 lata). Bieg okresu archiwizacyjnego rozpoczyna data końca ważności zezwolenia. W przypadku wydania decyzji odmownej i wniesienia przez Panią/Pana  odwołania, a następnie skargi do sądu administracyjnego, bieg okresu archiwizacyjnego rozpoczyna się wraz z zakończeniem postępowania sądowo-administracyjnego prawomocnym wyrokiem.

6.Będziemy przekazywać Pani/Pana dane osobowe podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Dodatkowe dane mogą być dostępne dla usługodawców wykonujących zadania na zlecenie Administratora w ramach świadczenia usług serwisu, rozwoju i utrzymania systemów informatycznych.

7.Przysługują Pani/Panu następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych:
1) prawo dostępu do danych osobowych – art. 15 RODO,
2) prawo sprostowania danych – art. 16 RODO,
3) prawo ograniczenia przetwarzania danych – art. 18 RODO,
4) prawo do wniesienia skargi do Prezesa  Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeżeli uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących naruszania RODO
8.W przypadku, gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie Pani/Pana zgody na przetwarzanie danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Aby wycofać zgodę na przetwarzanie danych należy skontaktować się z Biurem Obsługi Interesantów