Gryfino, dnia ...................................... roku

.......................................................................
       /imię i nazwisko, nazwa firmy 
      w przypadku osób prawnych/
.......................................................................

………………………………………………………….
           /adres, siedziba  firmy/

.......................................................................
       /nr telefonu/adres e-mail/1)

Burmistrz Miasta i Gminy
                Gryfino

WNIOSEK O USTALENIE NUMERU PORZĄDKOWEGO 

   	 Wnoszę o ustalenie numeru porządkowego dla budynku/budynków2*) 
 zlokalizowanemu/-nym*) w miejscowości ............................................................................. 
na działce ewidencyjnej ......................... w obrębie ...............................................................
przy ulicy………………………………………………………………………………………………………………………………

                                                                                                 ............................................... 
                                                                                                     /podpis wnioskodawcy/3) 

1) Dane nieobowiązkowe, przy czym ich podanie może ułatwić kontakt w celu rozpatrzenia wniosku
 i załatwienia sprawy. 
2) Jeżeli wniosek dotyczy więcej niż jednego budynku lub sytuacja w terenie nie wskazuje jednoznacznie, któremu budynkowi ma zostać ustalony numer porządkowy – do wniosku należy dołączyć mapę lub szkic z ich lokalizacją i oznaczeniem.
3) Podpis własnoręczny, a w przypadku składania wniosku w postaci elektronicznej: kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty albo podpis zaufany.
	
* właściwe zaznaczyć