Gryfino, dnia ..........................
..........................................................
         / imię i nazwisko /

..........................................................
              / adres /

.........................................................

.........................................................
             / telefon /										

                                                                    Burmistrz Miasta i Gminy 
                                                                     G r y f i n o

Wniosek 
o nabycie lokalu użytkowego

                     Zwracam się z wnioskiem o nabycie lokalu użytkowego nr ……...............,
w budynku przy ul. ……………........................................  w miejscowości  .............................................,
którego jestem najemcą. 
                 Wykupu dokonam w formie jednorazowej wpłaty / w ratach *

                                                                                            ......................................................
                                                                                                        /podpis /

__________________________________________________________________________
* niepotrzebne skreślić