Gryfino, dnia _________________
  _________________________
   (imię i nazwisko najemcy)

  _________________________

    _________________________
                   (adres)

OŚWIADCZENIE   NAJEMCY

           W związku z wnioskiem o nabycie lokalu mieszkalnego – oświadczam,  że:

- wykupu lokalu mieszkalnego dokonam w formie jednorazowej wpłaty / w ratach, * 

- jestem stanu wolnego / jestem w związku małżeńskim, w którym obowiązuje małżeńska      wspólność majątkowa / jestem w związku małżeńskim, w którym obowiązuje małżeńska rozdzielność majątkowa, *

- imię i nazwisko współmałżonka (w przypadku pozostawania w związku małżeńskim, 
   w którym obowiązuje wspólność majątkowa) ……………………………………………………………………..,

- nie posiadam tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego / posiadam tytuł prawny                do innego lokalu mieszkalnego. *

                                     
                                                                                            __________________________          
                                                                                               (czytelny podpis najemcy)

____________________________________________________________________

* niepotrzebne skreślić