Gryfino, dnia ..........................
..........................................................
          / imię i nazwisko /

..........................................................
                / adres /

.........................................................

.........................................................
             / telefon /										
Burmistrz Miasta i Gminy
G r y f i n o

Wniosek 
o nabycie lokalu mieszkalnego

                          Zwracam się z wnioskiem o nabycie lokalu mieszkalnego nr .............................,      
w budynku przy ul. ……......................................................  w miejscowości .........................................,  którego jestem najemcą. 

                                                                        
                                                                                                 ...........................................................
                                                                                                                  / podpis/