Gryfino, dnia ...............................
..........................................................
        / imię i nazwisko /

..........................................................
             / adres /

.........................................................

.........................................................
             / telefon /										

                                                                               Burmistrz Miasta i Gminy
								               G r y f i n o

Wniosek 
o zwrot kaucji mieszkaniowej

                            W związku z wykupem lokalu mieszkalnego  nr ...................., w budynku przy ul. ……………….............................................. w miejscowości ..................................., zwracam się o zwrot kaucji mieszkaniowej oraz waloryzację kaucji, w przypadku jej przysługiwania.
- W załączeniu dowód wpłaty kaucji / nie przedkładam dowodu wpłaty kaucji. *

                                        
                                                                                                             ...................................................    
                                                                                                                             /podpis/

___________________________________________________________________________

* niepotrzebne skreślić