Gryfino, dnia ……………………………………..roku

Burmistrz Miasta i Gminy 
                Gryfino

                WNIOSEK
o dokonanie wpisu do ewidencji innych obiektów, w których świadczone są usługi
                                   hotelarskie na terenie Gminy Gryfino
Na podstawie art. 38 ust. 3, art. 39 ust. 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach hotelarskich oraz usługach pilotów wycieczek i przewodników turystycznych oraz § 12 i § 16 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 19 sierpnia 2004 r. w sprawie obiektów hotelarskich i innych obiektów, których są świadczone usługi hotelarskie. 

1. Dane dotyczące przedsiębiorcy/rolnika świadczącego usługi hotelarskie w obiekcie
     objętym zgłoszeniem
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………         …………………………………………………………………………………………………………………………………………………                                                              /nazwa przedsiębiorcy/rolnika świadczącego usługi hotelarskie w obiekcie objętym wnioskiem/
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            /adres/siedziba, a gdy przedsiębiorca jest osobą fizyczną-adres miejsca zamieszkania/
…………………………...…………………………………………………………………… ……………………………………………..
                                                                    /numer NIP/
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            /numer KRS lub wpis do ewidencji działalności gospodarczej, jeśli posiada/
2. Dane dotyczące obiektu:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..                          /nazwa własna/
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
/adres/
Nr telefonu (*)………………………………………………….Adres e-mail (*)……………………………………………...
Liczba miejsc noclegowych:……………………………………………………………………………………………….........
Charakter świadczonych usług: stały/sezonowy (**)
Czas trwania sezonu od……………………………do………………………

Oświadczam, że zgłoszony do ewidencji obiekt spełnia wymogi budowlane, sanitarne 
i przeciwpożarowe, niezbędne do prowadzenia usług hotelarskich.
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku zostały wpisane prawidłowo, zgodnie ze stanem faktycznym na dzień jego sporządzenia.
Zobowiązuję się przesyłać pisemne informacje o zmianach zgodnie z § 17 rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 19 sierpnia 2004 r. w sprawie obiektów hotelarskich 
i innych obiektów, w których są świadczone usługi hotelarskie. 

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU/NIEWYRAŻANIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Na podstawie z art. 6 ust. 1 lit a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku 
z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody (**) na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: numer telefonu, w celu przekazywania przez Urząd istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem

……………………………..                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         /podpis/

(*)- dane nieobowiązkowe-Wnioskodawca nie musi ich podawać, ale ich podanie może ułatwić kontakt z Wnioskodawcą w celu rozpatrzenia wniosku i załatwienia sprawy.
(**)- niepotrzebne skreślić