Gryfino, dnia................................... 

.................................................................
Imię i nazwisko/firma/nazwa przedsiębiorcy/rolnika
 
.........................................................……..
Adres przedsiębiorcy/rolnika

.......................................................……….
Nazwa i adres obiektu / gospodarstwa rolnego

	Zawiadomienie
	o zakończeniu świadczenia usług hotelarskich w obiekcie wpisanym do prowadzonej przez Burmistrza Miasta i Gminy Gryfino Ewidencji innych obiektów, 
w których są świadczone usługi hotelarskie

Na podstawie art. 39 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach hotelarskich oraz usługach pilotów wycieczek i przewodników turystycznych zawiadamiam,
że z dniem…………………………….,  zakończono świadczenie usług hotelarskich w obiekcie wpisanym do Ewidencji innych obiektów, w których są świadczone usługi hotelarskie pod numerem……………………………….. .
.......................................................
      /podpis wnioskodawcy/