Gryfino, dnia................................... 

.................................................................
Imię i nazwisko/ firma/nazwa przedsiębiorcy/rolnika
 
.........................................................……..
Adres przedsiębiorcy/rolnika

.......................................................……….
Nazwa i adres obiektu 

Zgłoszenie
zmiany wpisu do ewidencji innych obiektów, w których 
są świadczone usługi hotelarskie

Na podstawie art. 39 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach hotelarskich orazusługach pilotów wycieczek i przewodników turystycznych a także Rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 19 sierpnia 2004 r. w sprawie obiektów hotelarskich
i innych obiektów, w których są świadczone usługi hotelarskie we wpisie do ewidencji innych obiektów/pólbiwakowych, w których są świadczone usługi hotelarskie zgłaszam następujące zmiany 1) : 
1.	…………………………………………………………………………………………………………………………..
2.	………………………………………………………………………………………………………………………….
3.	……………………………………………………………………………………………………………………………
4.	…………………………………………………………………………………………………………………………..
5.	………………………………………………………………………………………………………………………….
                                                                                           ………………………………………………………..
             /podpis/

1) Przedsiębiorca świadczący usługi hotelarskie zgłasza do ewidencji informacje o:
•	zmianie działalności sezonowej na stałą lub stałej na sezonową;
•	zmianie liczby pokoi lub miejsc noclegowych;
•	zmianie nazwy obiektu, danych teleadresowych;
•	innych zmianach.