Gryfino, dnia .................................. roku
.............................................................  
            /imię i nazwisko/

.............................................................  
                  /adres/

............................................................

............................................................ 
               /telefon/										

                                                                                     Burmistrz Miasta i Gminy 
                                                                                                  Gryfino

Wniosek 
o wydanie zaświadczenia o wielkości posiadanego 
gospodarstwa rolnego/od kiedy

                       Proszę  o wydanie   zaświadczenia  o  wielkości   posiadanego  gospodarstwa rolnego, położonego  na  terenie obrębu ....................................... gmina Gryfino.
Zaświadczenie konieczne jest do przedłożenia ...................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Zaświadczenie odbiorę:
-    osobiście 
-    za pośrednictwem poczty przesłane na adres ..............................................................................
..................................................................................................................................................................*

                                                                                                                                           ...................................................
                                                                                                                         /podpis/

*  niepotrzebne skreślić